中国老年失能人口规模预测及对策分析

[摘 要]中国进入老龄社会行列已达20年，近几年老年人长期照护保障制度成为研究的热点。诸多研究认为随着人口老龄化中国的老年失能人口数量会不断增多，文章对2020—2100年间中国老年失能人口数量进行测算，发现老年失能人口数量沿着先增加，接着平缓增加，而后出现下降的趋势变化，并非是不断增多的。对照国际长期照护保险的经验和教训，发现国外建立长期照护保险制度的初始条件与中国存在显著差异，国外快速增长的照护服务成本造成沉重的财政负担，各国从注重机构照护逐渐转向注重家庭照护。因此，中国长期照护保障制度建设应该分阶段推进，优先建立长期照护救助制度，有条件的地区探索长期照护保险制度，当前两项制度成熟定型后再大力发展长期照护福利制度，进而形成多层次的长期照护保障制度体系。现阶段应注重制度的探索和完善，如发展长期照护救助制度、积极维护家庭的照护功能、统一失能鉴定标准及培育照护服务市场的发展等。

[关键词]人口老龄化;老年失能人口;长期照护保障制度

[中图分类号]C913.6;C913.7[文献标识码]A[文章编号]1673-0461（2020）05-0072-07

一、研究背景

人口老龄化是21世纪世界人口年龄结构变迁最显著的特征，中国在21世纪初进入老龄化社会行列。党中央和国务院对人口老龄化给予了高度重视，宪法中明确赡养老人的义务与责任，建立养老保险、医疗保险、高龄津贴等制度保障老年群体基本需求，同时倡导养老、敬老、爱老的传统美德。人口老龄化作为新的变量进入中国情境后，便引起了政界和学界的广泛关注，诸多研究聚焦于人口老龄化将如何影响中国社会经济发展。当前，随着老年群体的长期照护需求不断外溢，学界围绕如何建立适合中国国情的长期照护保障制度展开争论，结果是共识与分歧并存 [1] 。虽然诸多研究都为了共同的目标而努力，但是在具体的分析逻辑中存在一些值得商榷的地方，如有研究认为随着人口老龄化的加剧，我国失能人口规模将不断增多;而且也有研究认为国外为应对人口老龄化而建立长期照护保险制度，我国现阶段也需要建立长期照护保险制度等等。但是需要进一步思索的是，人口老龄化必定会带来失能人口的不断增多吗？已有文献中大多认为，随着人口老龄化，中国失能老人规模会不断增多。首先需要明确的是，中国老年人在未来是否会一直增长下去？关于这个问题，已有研究有过测算，认为从21世纪初到未来一百年中国的老年人数并不是长期增长的 [2] 。那么如果在未来老年人数非长期增长的情况下，失能老人的规模却在不断增长，只能说明未来老年人的失能率不断升高。而现实的情况是，随着人们健康意识的增强、医疗技术的进步和辅助器材的创新等，未来老年人的失能率变化也是未知的，所以需要对我国未来老年失能人口数量进行测算。同时，需要思考的是国外建立长期照护保险制度，中国现阶段也应该建立长期照护保险制度吗？任何社会保障制度的建立都需要依据各国当前的政治、经济、社会及文化等因素，如果缺乏对各国建制的初始条件的比较，只看经验不看教训，反而不利于制度的发展，所以需要对国外长期照护保险的经验和教训进行反思，为制度决策提供参考依据。

二、数据来源与测算说明

关于老年失能人口规模已有部分学者进行过预测，如景跃军等（2017）预测的结果显示，到2054年我国失能老人总量将达到峰值约4 300万人，其中生活完全不能自理老人约1 600万人 [3] 。杨明旭等（2018）以三期中国城乡老年人追踪调查数据为基础，测算我国60岁及以上的ADL失能老人数到2050年将达到4 000万人 [4] 。朱大伟等（2019）基于蒙特卡洛模拟测算我国失能老人的数量从2020年的2 711.3万人增加到2050年的6 551.4万人，总失能率从2020年的10.8%增长到 2050年的13.7% [5] 。而胡宏伟等（2015）预测的结果是到2050年我国的失能老人规模将达到2.19亿 [6] 。很显然，已有研究关于老年失能人口规模预测存在较大的差异，而且我国当前缺少全国性的失能人员摸底调查数据。人口老龄化与老年失能人口规模之间的逻辑关系不断模糊，存在人云亦云的现象，进而会影响决策的制定，所以有必要结合新的数据对我国未来老年失能人口规模进行多角度预测。

本文利用联合国人口司经济和社会事务部最新发布的2019年世界人口展望（World Population Prospects 2019）数据，该数据对世界各国2020—2100年间的人口变动进行了测算，根据生育率和死亡率分别制定了高、中、低三种方案，以五年为一个时间期，预测了不同年龄段的人口数量，表1是中方案下2020—2100年间中国大陆老年人口数量的变化情况。

关于老年人失能率，当前大多研究依据的是抽样调查的数据进行老年人失能率的测算，如中国老年健康影响因素跟踪调查（CLHLS）、中国健康与养老调查（CHRLS）和中国城乡老年人口状况跟踪调查（SSAPUR） [7] ，三项调查数据中都有老年人失能率的数据。虽然这些调查项目可以获取老年人失能率的数据，但是均存在一些问题，如调查群体的代表性问题、不区分年龄段引发的失能率误差问题等，因此本研究将采用第六次人口普查数据中关于生活不能自理老年人的数据来来获取老年失能率，一方面，“六普”数据的代表性会更强些，另一方面，“六普”中的老年人失能率是分不同年龄段的，有利于减少测算的误差。表2是第六次人口普查中关于我国老年人各年龄段的失能率情况，随着年龄的增长，失能率不斷提高，60—64 岁的失能率仅为0.9%，而90岁及以上的失能率则大于20%，其中，老年人失能率总计为2.9%，这与其他失能率测算中关于中、重度老年人失能率数值较为接近。

另外，理想状况下测算未来老年人的失能率是需要动态的数据，而“六普”的数据只是静态的结果。由于存在诸多不可控的因素，如未来失能评价标准的变化、医疗技术的进步及辅助器材的发展等，都会影响未来的失能率，所以关于未来老年人失能率的变化是难以预知的。理论上讲，未来失能率的变化存在三种可能：降低、不变或变高。如果未来失能率降低，那么在未来老年人非长期增长的情况下，老年失能人口的规模必定是不断下降的，因此未来失能率降低的情况不在本文的测算范围内。所以，下文主要从老年人失能率不变和增高两个角度进行测算。

假设每年老年人的总体规模是EPY ，其中Y表示的是年份;不同年龄段的老年人的失能率是DRA  ，其中A代表不同的年龄段;失能老人数量是EDY ，表示Y年失能老人的总数。如果失能率是静态的，那么每年老年失能人口总数则可以用式（1）进行计算。

如果失能率是动态的（这里主要是指未来老年人失能率增高的情况），那么如何界定未来增高的失能率是很难处理的问题。鉴于可预期内的人口寿命延长和医疗卫生水平的进步，本研究假设未来失能率增高主要聚集于高龄老人群体，而且假定70岁及以上的老年人的失能率按照每五年增加0.1%的水平不断增多，据此来测算未来动态失能率下的老年失能人口规模。此时的老年人失能率是DRAY ，表示Y年处于A年龄段的老年人的失能率，则每年老年失能人口总数由式（2）表示。

三、静态失能率下老年失能人口规模

依据上述的基础数据和测算方法，测算静态失能率下老年失能人口规模的变化情况，得到如图1所示的结果。首先，在总体趋势上，三种方案的变化都是先递增，而后经历了一段平缓期，在到达峰值后出现一段下降趋势。其次，从不同的方案具体数值来看，从2020年到2080年，高、中、低三种方案的老年失能人口变化是一致的，从2020年的705万人增长到2080年的2 759 万人，而且2080年是老年失能人口达到峰值的年份。从2080年到2100年，中、低方案下的老年失能人口是不斷下降的，中、低方案下的老年失能人口从2080年的2 759 万人到2100年分别下降为2 706万人和2 581万人;而高方案下的老年失能人口从2080年的2 759 万人下降到2095年的2 726 万人，到2100年会有一定的上升。再者，图1还展示了中方案下老年失能人口增速的变化趋势，从2020年开始老年失能人口的增速是上升的，从2035年老年失能人口的增速呈现下滑的趋势，从2080年后逐渐进入负增长的时期，到2100年增速仅为1.78%。

随着人口预期寿命的延长，健康老龄化理念的推广，以往利用60岁或65岁作为界限来划分老年群体的标准逐渐与未来世界人口结构的变化不相适应，现有标准下的低龄老年健康群体在未来也不应该被划入老年群体，将来或许是社会财富的重要创造群体。因此，60岁及以上的老年群体内部存在一定的异质性，需要对不同年龄段老年失能人口的变化进行预测，得到如图2所示的结果。图2是采用中方案老年人口数据进行的预测，总体上看，2020—2100年我国老年失能人口逐渐呈现高龄化的特征， 80岁及以上老年失能人口增长较快，70—79岁之间的老年失能人群增长缓慢，而60—69岁之间的老年失能人口呈现下降的趋势。从各个年龄段的发展态势来看，90岁及以上的老年失能人口从2020年的62万人增长到2100年的1 051万人，80—89岁之间的老年失能人口从2020年的225万人增长到2100年的1 066万人，70—79岁之间的老年失能人口从2020年的235万增长到2100年的436万人，而60—69岁之间的老年失能人口从2020年的181万人下降到2100年的152万人。

四、动态失能率下老年失能人口规模

接下来，预测动态失能率下的老年失能人口变化情况，得到如图3所示的结果。总体上的变化趋势与静态失能率下的老年失能人口变化一致，在具体的数值上存在差异。三种方案下，老年失能人口均从2020年的705万人增加到2080年的3 101 万人。在2080年后三种方案出现了差异，高方案下，老年失能人口从2080年到2090年是下降的，从2095年开始增长，到2100年达到3 311 万人;在中方案下，老年失能人口从2080年到2095年之间是下降的，在2100年才开始增长，2100年的老年失能人口为3 147万人;在低方案下，2080—2100年之间老年失能人口一直是下降的，2100年老年失能人口下降到2 983 万人。因此，无论是静态失能率还是动态失能率，在未来老年失能人口的变动上都不是一直增加的，而是先增加，后平缓，而后会出现不同程度的下降趋势 。

动态失能率下不同年龄段的老年失能人口与静态失能率下的趋势也基本保持一致，如图4所示，具体的数值发生了变化。如90岁及以上的老年失能人口从2020年的62万人增长到2100年的1 123 万人，增长的速度较快。80—89岁之间的老年失能人口从2020年的225万人增长到2100年的1 235 万人，70—79岁的老年失能人口从2020年的235万人增长到2100年的636万人，而60岁以下的失能老人呈现递减的趋势。

五、长期照护保障的国际经验反思

国外部分国家为应对人口老龄化建立了长期照护保险制度，当前有的研究认为我国应该借鉴国外的经验也建立长期照护保险制度。然而，长期照护保险的国际教训多于经验，特别是未进入深度老龄化的国家尚有很多未知因素有待观察 [8] ，而且也应该看到国外长期照护保险并未像医疗保险和养老保险一样，在大部分国家得以建立。如果简单地认为其他国家建立了社会性长期照护保险制度，中国也应该建立长期照护保险制度，而缺乏对各国初始条件的比较和对制度社会效应的分析，那么将会对制度的建设产生不利的影响。

第一，国外建立长期照护保险制度的初始条件与中国存在显著差异。对比各国建制的初始条件，就是对比不同国家在建立制度时面临的环境差异，包括政治、经济、文化等各方面。由于社会保障制度与经济发展状况存在密切的关联，所以本研究以各国建制时的经济状况为例，对部分建立长期照护保险的国家的经济发展状况进行对比。1968年，荷兰创立了长期照护保险制度，当年荷兰的人均GDP为2 185美元，排名世界第16位;以色列在经历了1950—1972年高速的GDP增长后，才有能力建立长期照护保险制度;德国于1995年建立长期照护保险制度时，其人均GDP为31 729美元，处于世界第9名;日本虽然于2000年建立介护保险时国内经济发展不景气，但其当年的人均GDP为38 532美元，位列世界第6位。因此，国外在建立长期照护保险制度时，大多是经济发展处于上升时期或人均GDP处于世界的前列，而中国当前经济发展仍然承受着巨大的下行压力，而且2018年中国的人均GDP排名低于世界平均水平，位于80名左右。因此，当前推广长期照护保险制度需要更多冷静和理性的思考。

第二，快速增长的照护服务成本对国家财政承受能力形成严峻考验。国外部分国家建立长期照护保险制度时，往往处于福利制度改革的窗口期，试图通过责任分担的方式来减轻已有制度的压力，而且当前国内也有研究认为，长期照护保险可以减轻医疗保险的压力，但是照护服务成本一定比医疗服务成本低吗？依据Fukui 和Iwamoto（2007）对日本的医疗服务成本和长期照护成本进行预测，得出长期照护成本的增长速度未来将远远高于医疗服务成本的增长速度，而日本2003—2007年长期照护成本的增长率就已高达26.4% [9] 。试图通过长期照护保险制度来减轻现有制度的压力，在未来充满了不确定性。建立长期照护保险制度的国家都面临着不同的财政压力，如德国从2002年的173.6亿欧元增长到2016年的310亿欧元 [10] ;日本从2002年的5.2兆日元增长到2016年的10.4兆日元 [11] ，都给政府带来了巨大的财政压力。当前试点地区长护资金从医保基金中划转，而部分地区的医保基金本身也面临着可持续的压力，这就对政府财政的承受能力提出严峻考验。因此，国外长期照护服务的成本增长以及给财政带来的压力必须引起政府部门和研究者的重视。

第三，家庭照护逐渐成为替代机构照护的重要抉择。国外部分国家在建立长期照护保险初始阶段较为注重机构照护的发展，但是随之而来的是机构照护成本的不断攀升，于是不得不将照护方式从机构照护转向家庭照护。图5是部分OECD國家2015年长期照护支出占GDP的比重，包括政府支出和强制性保险支出。荷兰、瑞典和丹麦的长期照护支出占GDP的比分分别达到3.67%、3.22%和2.54%，而匈牙利、爱沙尼亚和波兰等的长期照护费用占GDP的比重在0.5%以下，其中有部分是人口结构的差异，但是大部分是因为匈牙利等国家重视家庭照顾而引发的差异  [12] 。

同时，注重家庭照护在长期照护中的作用也逐渐被部分国家所接受。如美国为了维持家庭在照护中的作用，国会设立了全国家庭照顾者支持计划（National Family Caregiver Support Program，NFCSP） [13] ，为照顾人员提供照护服务的相关知识。美国长期照护支出中机构照护支出占比从1996年的79%降到2006年的61% [14] 。而且从老年人自身出发，他们更愿意选择在家接受照顾，熟悉的家庭环境更能使其心情愉悦 [15] 。因此，政府的承担能力是有限的，而且家庭照护更具经济性，也能更好地维护老年失能群体晚年生活的尊严。

六、推进长期照护保障制度的中国方案

当前关于如何推进长期照护保障制度建设存在多个选择方案，如有学者建议现阶段应该积极建立长期照护保险制度 [16] ;也有学者建议当前应该优先发展长期照护津贴制度，以解决贫困群体的失能问题 [17] ;还有学者建议可以发展商业性长期照护保险制度 [18] 。当前关于中国长期照护保障制度的发展存在较大的争议，政府目前采取试点的方式，选取部分地方进行社会性长期照护保险制度的实验。长期照护保险作为社会保障领域的新事物，我国当前面临着相关理论知识匮乏和制度实践经验不足的双重挑战，所以关于长期照护保障制度建设的争论值得重视，有争论才能形成共识。

总体而言，当前缺乏关于长期照护保障制度建设的顶层设计和中国方案。长期照护保障制度的中国方案需要综合考虑政治、经济、文化社会等各方面的因素，而本文试图结合未来老年失能人口的变化趋势和国外建立长期照护保险的反思，提出中国长期照护保障制度建设的可选方案。在方法论上应该坚持辩证唯物主义和历史唯物主义，抓住不同时期的主要矛盾和矛盾的主要方面，运用发展的和全面的眼光看问题。

第一，依据上文的测算，我国未来老年失能人口的规模是先增长，然后趋缓，接着会有一定程度的下降，因此在失能人口的增长期，制度建设的主要矛盾是制度从无到有的探索准备事项，所以长期照护保障政策应该以“探索”为主，而且在探索时期矛盾的主要方面应该是失能老人中弱势群体的失能问题，应该优先保障这部分群体的利益。在老年失能人口增长缓慢时期，制度建设的主要矛盾是实现制度从有到定型和完善的工作事项，所以长期照护保障政策应该以“建立和推广”为主，在前期制度取得建设经验和老年贫困失能群体得以有效保障的前提下，该时期矛盾的主要方面应该是更广大老年失能群体的利益问题。在老年失能人口趋于稳定和下降时期，制度建设的主要矛盾应该是完善多层次的长期照护保障制度，该时期矛盾的主要方面是如何提供更高水平的长期照护保障。

第二，在制度模式的选取上，长期照护按照不同的层次可以分为长期照护救助制度、长期照护保险制度和长期照护福利制度，所以多层次的长期照护保障制度建设需要根据不同时期的情况来确定。依据人口预测数据，在老年失能人口增长期，由于制度是从无到有，而且矛盾的主要方面是弱势的老年失能群体，所以需要优先建立长期照护救助制度，同时条件允许的地方可以探索长期照护保险制度。在老年失能人口增长缓慢时期，应该完善长期照护救助制度，推开长期照护保险制度。在老年失能人口趋缓和下降时期，建立老年高龄津贴制度，多层次的长期照护保障制度体系得以形成，多层次制度合力共同应对老年失能风险。

基于老年失能人口测算和国际经验的反思，本文认为长期照护保障政策的制定应该抓住不同时期的主要矛盾，有所侧重，稳步推进。第一阶段，从2020—2035年，这一时期我国的失能老人的增速处于上升时期，而且国内缺乏相关的长期照护服务，所以这一时期可以优先建立长期照护救助制度，集中解决那些家庭照护服务供给能力弱且收入水平低的群体。第二阶段，从2035—2050年，进入这一时期，老年失能人数的增速开始下降，开始逐步推开长期照护保险制度。一方面，当前的长期照护服务递送体系已经初步形成;另一方面，长期照护需求的增长趋缓，各项不稳定因素减少，这就为推开长期照护保险制度提供了稳定的外部环境。同时部分经济状况较好的地区可以尝试建立高龄照护福利制度。第三阶段，2050—2080年，该时期我国的老年失能规模已经平稳，失能老人逐渐高龄化，长期照护保险制度已经全面推开和定型，高龄照护福利制度也得到快速推进，满足高龄失能老人的需求。到了第三阶段，我国将建成包括长期照护救助、长期照护保险和高龄照护福利在内的多层次长期照护保障制度，制度间有序衔接，能够为老年失能群体提供有力的制度保障。

七、现阶段完善我国长期照护保障制度的建议

现阶段我国长期照护保障制度的建设需要依据当前的客观环境。在政治上，党中央和国务院对长期照护给予了高度关注。2016年习近平总书记在中央政治局第三十二次集体学习上指出“要建立老年人状况统计调查和发布制度、相关保险和福利及救助相衔接的长期照护保障制度”。2016年人社部出台了《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，选取了部分省市地区进行长期照护保险试点。而且“十三五”规划明确提出“探索建立长期照护保险制度”，在此需要说明的是，很多人仅仅关注长期照护保险而忽视了“探索”二字，笔者认为现阶段应该注重制度的探索。总之，政治方面为长期照护保障制度的发展提供了有利的环境。在经济上，当前我国经济发展面临着巨大的下行压力，阶段性地降低社会保险费成为政府工作报告的一项要求，如果重新建立一项长期照护保险制度，就目前来说具有诸多挑战。而且当前长期照护试点大多从医疗保险基金中划转资金来充实，这对当地的经济发展水平和医疗基金可持续能力提出考验，一些医保基金原本就收不抵支的地区难以采取此种方式。在文化上，孝文化是中国的传统文化，孝文化得以延续的依托是家庭养老和家庭照护，对于失能老人而言，孝文化为其获得家庭照护提供了文化支撑。在社会上，当前缺乏长期照护服务及照护人员，前期养老服务“补供方”的做法没有取得预期的效果，导致了大量养老床位的闲置。基于现阶段的基本情况，本文建议我国在长期照护的探索阶段应该以建立长期照护救助制度为主，试点长期照护保险为辅，优先解决弱势老年失能人口的照护问题，同时积极促进长期照护服务市场的发育和壮大。

第一，优先建立长期照护救助制度。弱势群体的长期照护需求属于典型的人道需求，如果得不到有效及时解决，这部分老年失能群体将面临着基本的生存危机，在全面建成小康社会的最后关头，需要优先建立长期照护救助制度。老年弱势群体是指那些家庭既没有能力提供照护服务，也没有经济条件购买所需的服务，所以弱势群体只能依靠照护救助制度。长期照护救助制度可以采用发放照护服务券的方式，严格规定服务券的用途，吸取前期养老服务发展的教训，贯彻“补需方”的理念，既有利于弱势群体能够获得基本的照护服务，也有利于刺激照护服务市场的发展。

第二，积极维护家庭照护在老年人照护中的功能。家庭照护在满足国内外照护需求中均发挥着无可替代的作用，尤其是老年群体更希望自己在家里获得照护服务。随着家庭小型化，诸多研究认为家庭照护的能力在减弱，但同时也应该看到，近几年家庭的购买力也在不断提升，尤其是随着互联网的发展，家庭照护凭借技术的进步仍然能够发挥积极作用。同时，公共政策也应该积极地维护家庭的照护功能，如可以尝试建立护理假，让员工有时间照护家人，而且对于那些专门为家人提供照护服务的人员，政府也可以考虑给予一定的津贴，以鼓励家庭照护的可持续。

第三，加紧制定国家层面的失能界定标准。失能界定标准直接关乎到未来长期照护保障制度的受益群体规模的大小问题，由于中国的地区差异、文化差异及自然环境差异均较大，如果没有统一的失能界定标准，那么地方也面临着杂乱的界定标准，这样将会造成制度的分割，不利于未来制度的统一。所以国家层面应该结合国际失能界定标准，联合地方试点的情况，尽快形成全国统一的失能界定标准，可以尝试在2021年前出台中国长期照护失能鉴定标准1.0版本。

第四，积极培育照护服务市场的发展。长期照护需求是从个人和家庭不断外溢给社會的，那么家庭难以供给照护服务的就需要社会来供给照护服务。当家庭照护服务供给能力有限时，市场上的照护服务供给就需要得以发展。市场在资源配置中发挥着决定性作用，通过市场对需求的敏感嗅觉，照护资源在市场原则的支配下会得到有效配置。然而，在照护市场发育的早期，由于人才的缺乏和服务资源的短缺，需要政策给予一定的支持，通过税收优惠、降低培训标准等措施扶持从事长期照护服务供给的市场主体，激活市场活力。

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Measurement of the Size of the Disabled Elderly Population in Chinaand Analysis of Countermeasures

Lei Xiansheng

（Renmin University of China，Beijing 100872，China）

Abstract：

China has been an aging society for 20 years. In recent years， the construction of long-term care system for the elderly has become a research hotspot. Many studies believe that with the aging of population， the number of disabled elderly people in China will increase continuously. This paper estimates the number of disabled elderly people in China from 2020 to 2100， and finds that the number of disabled elderly people increases first， then increases slowly， and then decreases. Comparing the experience and lessons of international long-term care insurance， we find that the initial conditions of establishing long-term care insurance system in foreign countries are significantly different from those in China. The rapidly growing cost of care services in foreign countries causes a heavy financial burden. Foreign countries gradually shift from institutional care to family care. This paper holds that the construction of China's long-term care security system should be promoted in different stages， with priority given to the establishment of the long-term care assistance system， and the exploration of a long-term care insurance system in regions with suitable conditions. After the two systems are mature and finalized， the long-term care welfare system should be vigorously developed to form a multi-level long-term care security system. Now， China should focus on exploring and improving institutions， such as the development of the long-term care assistance system， the active maintenance of family care function， the unification of disability identification standards and the cultivation of the development of care service market.

Key words： aging population; disabled elderly population; long-term care security system

（責任编辑：张丽阳）