新型冠状病毒肺炎与社区获得性肺炎胸部CT 的比较

高 税，刘 平，左福林，杨 宏，陈 虹

（1 重庆市长寿区人民医院呼吸与危重症医学科 重庆 401220）

（2 重庆市长寿区人民医院放射科 重庆 401220）

（3 重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 重庆 400010）

2019 新型冠状病毒（SARS-CoV-2）自2019 年12 月在湖北省武汉市发现以来，迅速蔓延自湖北各地及其他省市，在危害人类健康的同时也给群众生活及社会经济造成极大影响[1]。世界卫生组织（WHO）于2020 年2 月11 日正式将其命名为COVID-19（Corona Virus Disease 2019），该病传染性强，国家卫健委将其纳入《中华人民共和国传染病防治法》乙类传染病，按甲类传染病预防、管理。然而，该病起病初期临床症状并不典型，主要表现为非特异性的发热、干咳、乏力[2]。社区获得性肺炎主要由肺炎支原体、肺炎链球菌引起，其他还包括流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌等，其胸部症状最常见为咳嗽，发热是最常见的全身症状[3]。

二者在诊断上包括流行病学、病原学、临床症状及影像学和生化检查等因素。从病原学角度上看，其优势是可以做到确诊，但在确诊时间上相对滞后，因新型冠状病毒肺炎与社区获得性肺炎在治疗策略上截然不同，从而可导致治疗上的滞后。而胸部CT 作为重要的辅查手段可以做到缩短诊断的时相性。根据两种疾病在影像学上的不同特征有助于做到疾病的尽早经验性治疗，以及及时采取预防、隔离等措施。

在新型冠状病毒肺炎出现之前，曾有诸如甲型流感、SARS、H7N9 等所致的病毒性肺炎与社区获得性肺炎的影像特点的比较[4]，但是新型冠状病毒肺炎与社区获得性肺炎的胸部CT 特点比较却少有报道。因此，本研究以提高COVID-19 早期诊断为目的，对比分析其与CAP 的各自胸部CT 特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集湖北省孝感市孝昌县第一人民医院及重庆市长寿区人民医院2020 年01 月19 日—2020 年02 月27 日68 例COVID-19 临床病例及CT 资料，及2018 年10 月27 日—2020 年2 月27 日72 例细菌性肺炎，两组病例共140 例。68 例均符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》诊断标准，平均年龄44.7±16.6 岁（范围：12 ～82 岁）。其中男性37 例（54.4%），女性31 例（45.6%）。在临床症状上，有发热62 例，咳嗽42 例，乏力46 例，呼吸困难11 例，腹泻7 例，无症状2 例。72 例符合《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018 年）》诊断标准[3]，平均年龄为48.8±14.4 岁（范围：24 ～75 岁）。其中男性42 例（58.3%），女性30 例（41.7%）。在临床症状上，有发热38 例，咳嗽57 例，乏力31 例，呼吸困难8 例，无腹泻及无症状患者。

1.2 影像学方法

1.2.1 影像检查方法 采用GE Optima CT660 和Siemens Somatom Sensation 64 排128 层螺旋CT 扫描。患者取仰卧位，扫描范围从胸廓入口至双侧肋弓下缘，于吸气末期扫描，扫描参数为120kV，210mA，采用HRCT 扫描，层厚为1mm，层距为1.25mm。

1.2.2 影像学分析方法 根据患者病例信息调阅患者起病后第一次胸部CT，由两位呼吸科医生及两位放射科医生共同评估其胸部CT 图像。最终结果由四人协商一致完成。

1.3 分析指标

对COVID-19 和CAP 的病灶累及范围以及包括实变影、磨玻璃影、胸膜下条索影、小叶中心结节或树芽征、铺路石征、网格影、肺内空洞及胸腔积液等特征性改变的数据进行分析[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0 统计软件进行解析，计数资料以百分率（%）表示；符合正态分布的计量资料采用（±s）表示；使用Fisher 精确检验比较分类资料。

2 结果

2.1 CT 分布特征

Tab 1 显示本研究纳入的68 例COVID-19 及72 例CAP患者中，COVID-19 组累及双侧肺叶的构成比（76.5%）明显高于CAP 组（38.8%）（P＜0.01）。累及单侧多叶的新冠肺炎组（4.4%）明显低于社区获得性肺炎组（18.1%）（P＜0.01）。两组数据有统计学意义。而累及单侧单叶的构成比没有显著的统计学差异（P＞0.05）。

Tab 1 Comparison of chest CT focus distribution between COVID-19 and community-acquired pneumonia[n（%）]

2.2 CT 影像特征

Tab 2 显示了本研究两组肺炎患者主要的胸部CT 特征。通过比较可以看出，COVID-19 中磨玻璃影（95.6%）、铺路石征（26.5%）及网格影（30.9%）的构成比显著高于社区获得性肺炎（分别为 72.2%、1.4%和8.3%）（P＜0.05）。而实变影（35.2%）、支气管充气征（23.5%）及树芽征或小叶中心结节（10.3%）的构成比显著低于社区获得性肺炎（分别为69.4%、58.3%和50.0%）（P＜0.05）。其他如胸膜下条索影、肺内空洞及胸腔积液等CT 征象，两组对比无明显统计学差（P＞0.05）。

Tab 2 Comparison of chest CT characteristics between COVID-19 and community-acquired pneumonia[n（%）]

3 讨论

在目前关于COVID-19 影像学特征的回顾性分析文献报告中，多篇文献报道了其双肺受累的概率以及双肺磨玻璃样密度影改变，以双下肺胸膜下为主，伴有实性改变、铺路石征以及条索影样改变的CT 特征[6，7]。廖星男等[5]研究表明，COVID-19 胸部CT 出现磨玻璃影概率为95.2%，出现铺路石征的概率为26.2%。Kanne JP[7]的报道中指出，COVID-19 确诊患者中，肺部病灶累及双侧肺叶的概率为76%。其中有86%出现磨玻璃影改变，29%出现肺部实变影改变，19%出现铺路石征，无患者出现胸腔积液及空洞样改变。上述文献报道的结果与本研究的结果数据上基本一致。

本研究中，COVID-19 组患者病灶主要累及肺外围背侧为主，以俩肺下叶为著，与胸模常紧贴，提示病变多首先侵犯皮层肺组织的细支气管及肺泡上皮，病灶分布逐步从外周向中央扩展。从胸部CT 特征来看，绝大多数出现磨玻璃病灶，最低CT 值约为-600Hu，病灶内血管穿行清晰可见，其发生机制考虑为肺泡间隔毛细血管扩张充血、肺泡腔内液体渗出和小叶间隔间质水肿[8]。在磨玻璃影的基础上，多数病例还可见有网格影及铺路石征改变，提示病理改变为小叶间隔及小叶内间隔增厚，反映间质性病变，也有学者解析为血管网增多，符合肺部病毒感染病理特性。此外，本研究主要着重于发病初期胸部CT 的研究，随着病情进展，肺内病灶数目明显增多，范围明显扩大，密度增高，病灶分布由外周向中央推进，故可见空气支气管征象，甚至病变累及双侧全肺，呈白肺征象。

社区获得性肺在影像学上常表现为大叶性肺炎和支气管肺炎。大叶性肺炎常累及整个肺叶或肺段，充血期为肺实质受累，表现为大片实变影、充气支气管征，消散期呈散在斑片状影。部分病例因分泌物粘稠，支气管充气征显示不佳，而如溶血链球菌肺炎容易出现空洞样改变。支气管肺炎病变以小叶支气管为中心，在支气管和肺泡内产生炎性渗出，从而出现胸模下区的分支状线状影，即树芽征或小叶中心结节改变的影像特征。

在一项981 例新型冠状病毒肺炎确诊患者的研究中，临床表现分析结果显示，新型冠状病毒肺炎主要临床症状以发热和干咳为主，其次乏力、咳痰、头痛，少部分病例出现肌肉酸痛，寒战、腹泻症状。因该研究为非湖北地区研究样本，临床分型以轻型、普通型居多，故出现呼吸困难/或低氧血症及其他脏器所致临床症状较少[9]。此外，实验室检查中，血常规提示多数患者白细胞正常或偏低，淋巴细胞计数减少，降钙素原基本正常，C 反应蛋白轻度升高[10]。社区获得性肺炎多以发热、咳嗽为主要症状，部分伴有咳痰、胸痛及乏力等全身症状表现，多数患者实验室检查白细胞、中性粒细胞计数、降钙素原、C 反应蛋白均有增高。有研究发现，784 例确诊病例中有745 例患者胸部CT 有肺炎影像学特征，占95%[10]。说明胸部CT 敏感性高，故对COVID-19 早期筛查意义较大。目前COVID-19 的确诊仍以实时荧光RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性为金标准。

综上所述，我们可以看到对COVID-19 与社区获得性肺炎的早期影像鉴别特征的掌握，对COVID-19 患者进行早隔离、早治疗有重要意义，从而可有效避免传染范围的扩大及病情进展为重型及危重型。

本研究为回顾性研究，因疾病本身性质的特殊性及地域特殊性，且均为发病初期的影像资料，故样本量有限，在今后工作中当收集更完善的资料进行研究。