胸腔镜微创治疗小儿脓胸疗效观察

岳芳 杨志国 杨帆 刘艳芳 陈志国 高飞飞 赵令 魏优蕾 陈再利 贾振雷

脓胸是一种化脓性渗出液积聚于胸膜腔内而形成的化脓性感染性疾病[1,2]。小儿因年龄小、抵抗力差，病情变化迅速，是脓胸的高发、易感人群，不适症状如高热、咳嗽、胸闷等较成人重[3-5]。为治疗方便，美国胸科协会将脓胸分成三期:Ⅰ期渗出期，Ⅱ期纤维素期，Ⅲ期慢性组织机化期[6]。针对不同时期，采用不同治疗方案，而治疗不当，病死率可高达15%～20%[5]，严重威胁小儿的身心健康[7]。而传统的脓胸手术以开胸纤维板剥脱为主，伤口长，切断了肋间肌，影响了呼吸肌的功能，手术创伤大，出血多，疼痛重，瘢痕大，影响美观，恢复时间长，小儿及家长要承受很大痛苦。胸腔镜微创技术作为一种新的手术方法，改变了以往传统的手术模式，采用小切口，保留了胸廓完整性[8]，不影响胸壁运动功能，并且胸腔镜有放大镜作用，可最大程度避开血管，减少出血，疼痛也较开胸程度轻，减轻了小儿及家长痛苦[9]；逐渐成为了脓胸治疗手段之一，但其在小儿脓胸治疗领域的报道相对较少。故本研究总结我院同期就诊于外科的小儿脓胸病例，回顾性分析采用传统开胸及胸腔镜手术小儿的诊治及转归，旨在研究胸腔镜微创治疗小儿脓胸的临床疗效，客观评估胸腔镜技术在小儿脓胸外科治疗中的安全性、实用性及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 总结2013至2018年就诊于我院外科小儿脓胸180例，病程3～20 d，主要表现为呼吸困难144例(80%)；发热153例(85%)；咳嗽132例(73.3%)；胸痛121例(67.2%)；还有部分患者表现为全身乏力、呼吸增快，咳脓痰。合并症以贫血多见，共计54例(30%)；低蛋白血症33例(18.3%)；心肌损害24例(13.3%)；营养不良15例(8.3%)。根据治疗方法不同，分为2组，选择采用传统开胸手术治疗的92例小儿脓胸做为对照组(开胸组)，采用胸腔镜微创手术治疗的88例小儿脓胸作为观察组(胸腔镜组)。2组性别比、年龄、发病部位等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄<14岁；②术前根据病史、体征、胸片或胸部CT诊断胸腔积液，诊断性胸腔穿刺抽出脓液，胸腔B超提示胸腔积液分隔、包裹或脏壁层胸膜增厚；③家长签署知情同意书。

表1 2组临床资料比较

1.2.2 排除标准：①术前检查有开胸或胸腔镜手术禁忌证；②拒绝行开胸或胸腔镜手术者；③结核性、乳糜性或血性胸腔积液者；④患儿胸膜腔有肿瘤性病变。

1.2.3 脱落标准：①监护人或患儿改变意愿，拒绝配合治疗；②在开胸或胸腔镜手术治疗过程中病情加重或死亡。

1.3 方法

1.3.1 入院治疗：①喘憋、呼吸困难者，多功能监护仪动态监测心率、血氧饱和度及血压，半卧位，鼻导管或面罩吸氧缓解呼吸困难；②实验室检查：血常规+C-反应蛋白(CRP)、凝血功能、呼吸道病毒及核筛查，用药前采集血、痰标本进行细菌培养+药敏检查等；③辅助检查：胸部CT、胸腔超声等；④胸腔诊断性穿刺，胸水进行细菌培养+药敏检查；⑤根据药敏结果选用敏感抗生素，针对药敏阴性者，可选用广谱抗生素；⑥支持营养。

1.3.2 术前准备：术前1～2 d胸部CT，血常规+CRP，备血，心脏超声，心电图。

1.3.3 手术

1.3.3.1 开胸手术组(对照组)：健侧卧位，经患侧5或6肋间后外侧切口进胸，清除脓液、脓块，钝锐性剥脱纤维板[10]，如出血多，温盐水纱布压迫止血，剥脱纤维板后，稀释过氧化氢冲洗胸腔，术中麻醉师鼓肺观察肺能膨起，肺漏气处，5-0或4-0可吸收线缝合修补肺漏气，术毕于患侧腋中线第8肋间留置胸腔闭式引流管。

1.3.3.2 胸腔镜手术组(观察组)：健侧卧位，患侧腋中线 7或8、腋前线4或5、腋后线5或6肋间做长约0.7 cm切口,弯钳、直钳或吸引器等协同钝锐性剥脱纤维板、清除脓液及脓块，较大肺漏气4-0可吸收缝合修补，腋中线手术切口留置胸腔闭式引流管。

1.4 观察指标 (1) 一般资料：体温、末梢血白细胞总数、CRP；(2)手术出血量、手术时间(从切皮开始至伤口缝合完毕)、术后留置胸腔闭式引流管时间、住院时间(出院指标：停药后体温、末梢血白细胞总数、CRP正常，胸部CT、胸片或超声胸腔积液消失或大部消失、肺膨胀，达到以上条件办理出院)。

1.5 随访与疗效标准 术后1、3、6个月随访，复查胸片或胸部CT；比较手术前后肺复张程度，判定疗效[11]：(1)4分，明显改善(76%～100%)；(2)3分，中度改善(51%～75%)；(3)2分，轻度改善(25%～50%)；(4)1分，无改善(<25%)；(5)0分，较术前加重。

2 结果

2.1 2组炎性指标比较 2组小儿体温、末梢血白细胞总数、C-反应蛋白差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别体温(℃)WBC(×109/L)C-反应蛋白(mg/L)开胸组(n=92) 39.06±0.0524.69±0.97118.80±5.48胸腔镜组(n=88)39.06±0.0525.93±1.04111.70±4.53t值0.0250.8720.990P值0.9800.3830.323

2.2 2组病原学结果比较 开胸组血细菌培养阳性共计24例(26.1%)；胸水细菌培养阳性共计26例(28.3%)；其中肺炎链球菌8例(8.7%)，居首位；其次为金黄色葡萄球菌6例(6.5%)。胸腔镜组血细菌培养阳性共计22例(25.0%)；胸水细菌培养阳性共计23例(26.1%)；其中肺炎链球菌9例(10.2%)，也是居首位；其次同样为金黄色葡萄球菌5例(5.7%)。2组病例在血及胸水细菌培养中，均有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及白色念珠菌检出。见表3。

2.3 2组手术疗效及预后指标比较 2组小儿术中出血量、手术时间、术后胸腔闭式引流管留置时间、住院天数差异有统计学意义(P<0.05)。胸腔镜组无中转开胸。见表4。

表3 2组小儿细菌培养+药敏比较 例(%)

组别术中出血量(ml)手术时间(min)胸腔闭式引流管留置时间(d)住院天数(d,x±s)开胸组(n=92) 150.42±4.58145.13±2.747.38±0.2737.43±0.72胸腔镜组(n=88)76.22±1.8582.48±1.043.02±0.1122.91±0.35t值14.6522.9014.7317.71P值0.00010.0001 0.0001<0.0001

2.4 2组随访情况及术后肺复张等级评分比较 出院前所有患者均行胸片检查，半年后2组共随访174例(96.7%)，其中开胸组随访88例(95.7%)，胸腔镜组随访86 例(97.7%) 。2组在术后改善肺复张上差异无统计学意义(P> 0.05) 。见表5。

表5 术后肺复张等级评分 例

3 讨论

脓胸大多发生于2岁以下小儿，最常见症状是呼吸困难、咳嗽、发热、胸痛等[12]，本资料与该结果一致。该病往往通过直接感染、淋巴途径及血行播散这三种途径感染发病[13]。直接感染主要继发于肺部感染，而50%～70%的肺部感染又可引起胸腔积液，其中28%～53%可形成脓胸[13,14]；另外也可以通过胸部手术、胸部外伤直接感染。感染引发胸腔脏壁层胸膜广泛炎症，导致浆液性渗出而使胸腔积液，纤维素和炎性细胞进一步沉积，大量细菌繁殖、增生，形成胸腔积脓[13]。大量脓液堆积于胸膜腔,产生压迫效应,肺萎陷不张,(细)支气管管腔变形,纵隔及心脏移位,造成心肺功能受损，致使肺部及胸腔炎症控制困难，严重威胁小儿身心健康。

本资料小儿脓胸病例均有高热病史，在39℃左右；末梢血白细胞总数在24×109/L左右；CRP可达100 mg/L左右；这些炎症指标的升高，考虑与胸膜腔内细菌感染、继而炎症波及周围组织有关，同时也反应了胸膜腔及周围组织炎症的严重性，威胁小儿健康。而胸膜腔内积脓导致的全身炎性表现，如不清除积脓，仅依赖单纯保守治疗，很难使这些指标降至正常。

脓胸小儿入院后常规建议行血、胸水细菌培养+药敏检查，以指导临床用药。而痰细菌培养则有一定困难，主要是因为小儿作为一个特殊群体，配合差，标本采取有一定困难，并且因为口腔可能会有一定污染，准确性降低。本资料小儿血培养阳性率分别为26.1%及25%，与其他研究的26%相似[16]；胸水培养阳性率分别为28.3%及26.1%，符合其他研究的19%～36%[17]。病原学检查中有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及白色念珠菌检查，考虑与抗生素的应用有关。

针对脓胸治疗，有研究认为：清除脓液、消灭脓腔、促使肺复张是脓胸治疗关键[17,18]。Ⅰ期脓胸可通过胸腔穿刺、胸腔闭式引流或胸膜腔内灌注纤维蛋白激酶等来达到排除脓液目的[19]；Ⅱ、Ⅲ期脓胸传统治疗是通过开胸进行清除脓液及纤维板剥脱达到治疗目的[17]。自1998年Striffeler等[20]首次报道了将胸腔镜(video-assisted thoracic surgery，VATS) 应用于脓胸治疗中后，诸多学者相继报道了胸腔镜在脓胸治疗中的应用，与开胸相比，创伤小，出血少[21-23]，但部分学者认为胸腔镜治疗Ⅲ期脓胸有一定难度[24]。本资料入组病例为Ⅱ、Ⅲ期脓胸，我们回顾性研究探讨胸腔镜在脓胸治疗中的安全性，在Ⅲ期脓胸治疗中的可行性。

开胸手术特点：(1)切口较胸腔镜手术大，组织破坏范围大，出血多；(2)进入胸腔后双手操作，力量较腔镜器械大，对附着度强、韧度大、增厚的纤维板，剥脱较胸腔镜下顺利；(3)术野无放大作用，术野范围有限，胸膜顶、膈顶、心包及肋膈角等术野的边缘地带显示困难，分离这些部位时，容易引起出血，我们可以用电刀或双极电凝进行止血；(4)脏层纤维板剥脱时，如出血多，温盐水纱布压迫止血；壁层纤维板剥脱出血，电刀电凝、双极电凝或稀释的过氧化氢溶液冲洗胸腔来止血；(5)肺漏气较重者，5-0或4-0可吸收线间断缝合修补。

胸腔镜手术特点：(1)切口较开胸小，组织破坏范围小，出血少，但做切口时，尽量一次成功，减少对切口各层组织的分离，以降低皮下气肿的发生；(2)对附着度强、韧度大、增厚的纤维板，可采取逐块或逐条邮票状分次剥脱切除，剥脱程度以肺游离膨起、壁层纤维板束缚的肋间隙解放为准；(3)胸腔镜有局部放大作用，直视下通过电钩边分离边止血，止血及分离粘连组织更精确，减少了分离及剥脱纤维板过程中的出血，降低了肺组织损伤导致的肺漏气；另胸腔镜通过变换目镜孔可全方位看到胸腔内情况[25]，直视下对胸膜顶、膈顶、心包及肋膈角等术野的边缘地带处理，这些区域病灶处理开胸手术难以处理[26]；(4)脏层纤维板剥脱时，如出血多，用小纱布条压迫止血；壁层纤维板剥脱出血，电钩止血或稀释的过氧化氢溶液冲洗胸腔来止血，此时所用过氧化氢冲洗液一次不宜注入过多，防止气泡产生过多，来不及吸出，造成胸腔内压力过大而引起心律失常；(5)肺漏气治疗，对小漏不予处理，肺漏气较重者，5-0可吸收线间断缝合修补，针小线细，利用胸腔镜局部放大作用，精确修补漏气组织，降低对肺组织的二次损伤。

脓胸后期，因纤维板厚、韧度大、附着牢固，开胸或胸腔镜进入胸腔均有难度。开胸手术时我们用手指指腹或止血钳逐次剥脱纤维板而进入胸腔；胸腔镜手术因切口小，我们以小弯止血钳剥离壁层纤维板，电钩辅助，建立操作空间，如为局限性脓胸，可选择脓胸边缘进入胸腔。2种手术方式，建立操作空间后，均能达到手术目的。

分析开胸组、胸腔镜组手术疗效及预后统计结果：胸腔镜组术中出血量较开胸组少，考虑可能原因：(1)胸腔镜手术切口小，不需要撑开肋骨，肌肉损伤小，出血少；(2)胸腔镜有放大作用，术中止血精准、仔细；(3)胸腔镜视野范围大，对胸膜顶、膈角等隐蔽、暴露困难部位，均能直视，手术操作精准，减少出血。胸腔镜组手术时间较开胸组短，考虑可能原因：(1)胸腔镜手术切口小、切开及缝合时间缩短；(2)胸腔镜手术为全视野、直视，操作精准，节省时间。胸腔镜留置胸腔闭式引流时间及住院天数短，考虑可能原因：(1)胸腔镜放大作用，直视手术，操作更精准，创伤更小；(2)胸腔镜手术切口小，切口各层组织破坏小，感染机率降低，愈合需要时间短；(3)胸腔镜手术肋间肌切开少，呼吸肌功能破坏小，疼痛程度较开胸降低，术后排痰较开胸顺利，术后恢复快。

脓胸治疗目的是消灭脓腔、促进肺复张，此结果可通过影像学资料评估。本资料2组患者均随访半年以上，胸腔镜手术可达到开胸手术同等结果，无统计学差异。

随着胸腔镜技术的发展，该项技术的目的、应用范围及疗效都超过了传统的开胸手术。既往认为Ⅰ期脓胸可以通过应用抗生素和胸腔闭式引流术能够达到目的，但近年来研究认为应用胸腔镜能够达到更好效果[27]；本研究认为，Ⅰ期脓胸，往往做2个7 mm切口，就能做到清理并排除脓液及脓块的目的，时间短，效果好。而Ⅱ期脓胸，因为此阶段，纤维板组织疏松，质地较柔软，易于分离、剥脱，是最适合胸腔镜手术的。到了Ⅲ期脓胸，纤维板质地致密，与胸膜粘连紧密，胸膜腔内可有多个分隔，受纤维板牵拉，肋间隙有不同程度缩窄，胸廓也可有轻重不一的塌陷，无论开胸还是胸腔镜，都较困难,但有许多报道成功的经验[28]。Bongiolatti等[24]提出胸腔镜在Ⅲ期脓胸治疗中有一定难度。笔者经验，Ⅲ期脓胸，采用开胸或胸腔镜确实存在难度，建议针对该期患者，选择年资高、经验丰富医师主刀，尤其是胸腔镜手术，可由腔镜技术熟练人员主刀，剥脱纤维板时要耐心、仔细，逐块、逐片剥脱，尽量直视下进行，减少损伤和出血，均可完成操作。

综上，本研究认为胸腔镜手术治疗小儿脓胸比开胸手术视野暴露良好，便于操作；术中病灶处理及止血精准，出血少；手术创伤小，术后留置胸腔闭式引流管时间短，住院时间短，恢复快；对纤维板明显增厚脓胸，可由经验丰富医师进行。总之，笔者认为胸腔镜治疗小儿脓胸，安全、有效，优于开胸手术。