浅谈临床药师加入家庭医生团队的作用

邹绮雯，王晓聪，曾芬娜，曹伟灵

(广东省深圳市罗湖区人民医院，深圳 518001)

我国已迈入老龄化社会。大量流行病学及临床研究表明：随着年龄增加，高血压导致缺血性心脏病、心功能不全、卒中、慢性肾病、主动脉及外周动脉疾病等靶器官损害的风险显著增加；降压治疗能够显著降低心、脑血管事件的发生率及全因死亡率。随着社会经济的发展，城镇化和老龄化速度加快，居民行为和生活方式发生改变，慢性非传染性疾病(简称慢性病)已成为影响我国乃至全球居民健康的重大公共卫生问题[1]。多项调查结果显示，不同民族、不同地区(我国南方及北方居住地区)以及农村与城市居民相比较，其血压知晓率、控制率与治疗率均有不同程度差异[2-4]。老年人全天血压波动大， 非杓型血压的发生率可高达69%[5]，高龄老年高血压患者常伴有多种危险因素和相关疾病，合并糖尿病、高脂血症、冠心病、肾功能不全和脑血管病的检出率分别为 39.8%、51.6%、 52.7%、19.9%和 48.4%[6]。高血压、糖尿病是心、脑血管疾病的危险因素，按医嘱规律服用药物可以延缓疾病的进程，最大限度降低心、脑血管疾病的发病率和死亡率，改善生活质量，延长寿命[7]。

深圳市罗湖医院集团(下称罗湖集团)目前下设有30家社康中心，集团的专科临床药师下沉社康中心成为社区临床药师，并参与家庭医生团队到老年慢病患者的家中进行走访，对其药物治疗方案、用药方法及治疗效果等进行综合评价，为患者提供个体化的治疗方案。罗湖集团家庭医生团队实行“4+X”模式，“4”包括：1名全科医生、1名全科护士、1名公共卫生人员、1名社区临床药师；“X”为专科医生、心理医生、营养师、健康促进员、健康管理师及外国高级顾问医生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年3月深圳市罗湖区人民医院药学部开始在社康中心开设药师门诊，加强对社区慢病患者的用药教育及合理用药宣教。2017年10月开始对长期在社区居住并可跟踪其用药情况的合并高血压、糖尿病等慢性疾病的老年人进行跟踪调查。纳入标准：① 年龄≥65岁，长期在本社区居住。② 患有糖尿病或高血压等至少一种慢性疾病。③ 已签约家庭医生。④ 自愿配合调查。排除标准：有精神障碍者、生活不能自理者及认知障碍者。调查目标为完成200例，调查时间为2017年10月～2018年12月，调查最终完成159例。

1.2 研究方法

社区临床药师选取了罗湖集团下设的其中一家社康中心，依托社康中心电子病历系统选择年龄≥65岁，长期居住在本社区并定期(平均每月一次)在本社康中心复诊，患有高血压、糖尿病等慢性疾病的老年患者。

社区临床药师为他们建立药学服务档案，定期监测患者的血压、血糖并记录在档案中；根据患者的病情、用药情况及生活饮食习惯进行干预，减少老年慢病患者的用药负担及医疗成本；定期为患者整理药箱，避免患者服用过期药物或重复用药；对患者进行一对一的用药教育，与医生一起讨论治疗方案，并为患者提供个体化的药物治疗方案。药学服务档案包括：建档及回访日期，个人信息，基本情况，既往病史及用药史，药物过敏史及不良反应史，目前疾病诊断及用药情况，是否使用保健品，药学服务及健康教育内容，回访记录。

2 结果

本次调查从2017年6月开始设计健康档案表，并依托社康中心电子病历系统进行筛选，目标研究对象200人，共收集病例596例。根据纳入与排除标准，最终确定159名老年慢病患者为服务人群，并于2017年10月～2018年12月对其进行跟踪调查。

2.1 服务人群基本信息

服务人群中男性为91人，占57.23%；女性为68人，占42.77%；平均年龄74.76岁，其中65～75岁为93人，占58.49%；76～85岁为56人，占35.22%；86岁以上10人，占6.29%。其中患高血压病135人，患糖尿病56人，合并冠心病37人，脑梗死后遗症22人，合并其他疾病(血脂异常、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中)55人。服务人群基本信息见表1。

表1 服务人群基本信息表 例

2.2 服务人群药品品种使用情况

社区临床药师参与的家庭医生团队每月约家访35例患者，为患者提供的服务内容包括：监测并记录患者的血压、血糖；提供用药教育；调整药物治疗方案或调整药物剂量；整理家庭药箱。家庭医生团队在2017年10月～2018年12月期间，已经对159例患者进行了初次建档及至少一次回访。

药师对患有高血压、糖尿病的患者用药情况进行了统计分析。抗高血压药物使用情况：复方制剂(血管紧张素Ⅱ受体阻断剂+噻嗪类利尿剂)3例，占1.12%；血管紧张素转化酶抑制剂16例，占5.97%；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂74例，占27.61%；β受体阻断剂49例，占18.28%；钙通道阻滞剂116例，占43.29%；噻嗪类利尿剂10例，占3.73%。糖尿病治疗药物使用情况：二甲双胍32例，占38.55%；胰岛素促泌剂(磺酰脲类、格列奈类)17例，占20.48%；α-糖苷酶抑制剂15例，占18.07%；胰岛素13例，占15.67%；二肽基肽酶-4(dipeptidyl peptidase-4，DPP-4)抑制剂6例，占7.23%。服务人群药品使用情况见表2。

表2 服务人群药品使用情况表

2.3 服务人群的效果评价

家庭医生团队在跟踪随访期间，对患者的用药依从性及血压、血糖的控制情况进行了分析，并对患者进行不良反应监测。159例患者在跟踪随访过程中，发现9例一般不良反应，未对患者造成伤害，其中：服用血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotonin receptor blocker，ARB) 类药物导致血钾升高5例；服用钙通道阻滞剂(calcium channel blockers，CCB) 类药物导致头痛2例、便秘1例；服用阿卡波糖导致腹泻1例；未发现新的或严重的不良反应。高血压患者主要评价指标：① 用药依从性：能遵医嘱按时服用药物的患者比例；② 血压控制率：药师对患者实施用药干预后最后一次回访时(2018年10～12月期间)为患者测量的血压平均达标人数比例。135例高血压患者经药师干预后，血压控制率显著提高(P<0.05)。干预前后调查数据差异比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，药师干预前后高血压患者用药及血压控制情况见表3。

表3 药师干预前后高血压患者用药及血压控制情况表 n(%)

3 讨论

提升社区卫生服务机构的服务能力、创新社区卫生服务模式是深化医药卫生体制改革的重要任务[8]。目前，全国已有多个地区研究家庭医生团队为2型糖尿病患者进行管理，以提高患者的疾病知晓度和治疗依从性。经调查研究发现，家庭医生团队管理有利于提高2型糖尿病患者对糖尿病相关知识的知晓度、治疗依从性并有利于降低糖尿病并发症的发生率[9]。本次调查的159例患者中，2例为单纯高血压患者，其他患者至少患两种或以上疾病。在经过有社区临床药师参与的家庭医生团队对其进行用药教育及上门跟踪回访后，患者血糖控制情况满意(空腹血糖<7.0%，非空腹血糖<10.0 mmol/L，糖化血红蛋白<7.0%)[10]、血压控制情况良好(收缩压<139 mmHg，舒张压<89 mmHg)[11]。

通过家庭医生团队近一年的走访，药师发现社区老年患者多数存在多病共存的情况，患者同时服用多种药物可能会导致不良反应发生的概率增加。家庭医生团队通过为患者建立健康档案、开展用药教育等方式，全面了解了患者的药物治疗方案，可以对患者重复用药或是同时使用具有相互作用药物的情况进行干预。长期慢病患者在服用或使用药物的过程中可能存在不正确用药的行为，如：呼吸装置的使用方法、胰岛素的注射方法、自行调整药物剂量、不重视服药时间(无固定时间用药)、漏服药物的补救方法等；药师的教育及干预可以及时纠正患者的错误用药行为，避免药害事件的发生，同时有助于提高患者的治疗效果。社区临床药师参与家庭医生团队可以在上门服务的同时，为患者提供用药咨询及整理药箱等药学相关服务。此外，患者还可以通过药师门诊、微信公众号等方式随时对药师进行咨询，提高用药安全。

综上所述，社区临床药师参与家庭医生团队可以提高患者的用药安全，长期跟踪走访及用药干预可以为患者提供更为合理的药物治疗方案，有助于老年慢病患者的血压、血糖控制，这种工作模式值得继续探讨及推广。