产后大出血的选择性子宫动脉栓塞治疗临床应用研究

黄伟彪, 张 金, 杨佰郁, 刘洪玲, 吴贵标, 陈 敏

（桂平市人民医院影像科 广西 桂平 537200）

产后出血（PPH）是指在新生儿胎娩出后24h 内，产妇出血量≥500ml。80%发生在产后2 小时内；晚期产后出血（Late Postpartum hemorrhage， LPPH）是指分娩24 小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血[1]。PPH 发病急且危重，是世界范围内孕产妇围产期死亡的主要原因[2]。产后出血的发病原因主要有宫缩乏力、凝血机制异常、胎盘位置异常、产道损伤等。约有15 ～20%患者经保守治疗后，出血可停止，对保守治疗无效者，传统治疗方式全子宫切除术，但手术风险大且不能保留子宫，选择性子宫动脉栓塞治疗被认为是对于多种原因所致PPH 均有显著效果治疗策略[3]。本文报道107 例PPH 的选择性子宫动脉栓塞（SUAE）治疗结果，以探讨UAE 在PPH 的临床应用价值。

1 材料和方法

1.1 临床资料

回顾分析2015 年1 月—2019 年10 月间在我院分娩和在外院分娩发生PPH 后在我院行选择性子宫动脉栓塞术（Selective uterine artery embolization，SUAE）治疗的107例患者资料。患者年龄23～45岁，平均（28.5±5.5），107 例中桂平市区产妇38 例，市外农村产妇69 例（其中33 例为剖宫产术后），所有患者均伴有持续出血临床表现，出血持续时间在2 ～48 小时，中位时间3 小时。107例中，初产妇61 例，经产妇46 例。合并症：产道撕裂伤42 例，失血性休克23 例（阴道侧穹隆部巨大血肿4 例）；妊娠高血压综合症31 例（产前子痫8 例，胎盘早剥1 例，胎盘植入8 例，胎盘前置11 例）；死胎合并产后大出血4 例（先兆子痫2 例，胎盘早剥12 例，死胎4 例，所有产妇产后均出血弥散性血管内凝血（DIC））；子宫动静脉畸形（AVM）6 例。107 例患者出血量在800 ～2000ml，最低血压达60 ～80/40 ～50mmHg，输血量800 ～2000ml不等。107 例产妇均经积极的、补液、抗休克、预防感染、输血等基础治疗，同时给予注射宫缩剂、子宫按摩、清宫、缝合软产道撕裂伤等治疗措施，止血效果不明显后，给予选择性子宫动脉栓塞术（SUAE）治疗。

1.2 SUAE 方法

指导患者行仰卧位，连接心电图，监测心率、呼吸频率、血氧饱和度等生命体征。硬膜外间隙阻滞麻醉，建立静脉通路。选择右侧股动脉为穿刺点，以Seldinger 法穿刺。经穿刺点置入5F 导管鞘及眼镜蛇（cobra）导管，将导管移送至腹主动脉分叉处后，经左侧髂总动脉注入造影剂造影，探查盆腔动脉血管分布及大小。将cobra 导管移动至左髂内，再次行动脉造影检查，明确责任血管，调整导管位置。选择性插管至靶血管，将6 ～8 根1mm3的可吸收明胶海绵条剪成小段，缓慢、逐段充填靶血罐，止血，再次探查，确保栓塞满意。对栓塞效果不理想者，使用普通弹簧圈栓塞。再次行造影检查，明确栓塞止血效果。右侧栓塞按照左侧操作实施。栓塞完成后，再次造影检查，若发现仍有出血，则重复上述操作，确保止血成功。栓塞满意后，解袢拔管，干净无菌棉球压迫穿刺点10 ～15min，止血。

2 结果

2.1 PPH 的选择性子宫动脉造影表现

（1）对比剂外渗：行连续造影有助于监测对比剂外渗情况；（2）在动脉期可见出血动脉增粗明显，对比剂外持续溢或聚集；（3）造影末期，完全廓清血管内对比剂后，仍可见明显对比剂溢出（图1 ～图2）。在107 例患者中，可见单侧子宫动脉或阴部内动脉断裂者69 例，双侧血管断裂者23 例，同侧两根血管断裂者15 例。6 例子宫动静脉畸形（AVM）盆腔DSA 造影显示双侧子宫动脉瘘2 例，单侧子宫动脉瘘4 例。107 例均经超选择子宫动脉主干或上（下）行支和（或）阴部内动脉栓塞止血。

图1 28 岁产妇，产后大出血2 小时，造影显示责任血管增粗，对比剂外溢

图2 27 岁产妇，产后大出血3 小时，造影显示对比剂外溢

2.2 SUAE 治疗结果

107 例患者SUAE 治疗后出血停止，转产科ICU 病房，加强监护。对经经多次缝合无效产妇，于SAUE 治疗结束后，行血肿切开清除手术，清除血肿后顺利缝合，术后阴道出血停止。因妊娠高血压综合症、子痫、胎盘早剥等因素引发的宫缩乏力性出血产妇，于SAUE 治疗结束后，持续注射宫缩剂，显示宫缩良好，生命体征平稳。107 例患者栓塞术后均有腹部轻微疼痛不适，未做处理，3～7日内消失；77 例患者术后出现发热，体温在38 度以下。所有患者均随访3 ～12 个月，可见月经正常来潮，行子宫附件检查，可见子宫附件均恢复正常。

3 讨论

产后出血（PPH）是世界范围内孕产妇围产期死亡率高的主要原因，占所有孕产妇死亡原因的25%至30%，估计每年死亡12.7 万例胎儿。PPH 的原因常见的的有：宫缩乏力、胎盘异常、软产道裂伤及其他原因如子宫动脉瘤破裂和AVM 等[4]，其中宫缩乏力、胎盘异常、软产道裂伤在本组病例中是主要原因，后者仅占极少数，本组病例中AVM 仅有6 例。剖宫产术后宫缩乏力也是产后出血的常见原因，导致原因可以是胎盘早剥、重度贫血和前置胎盘等，本组病例中农村产妇69 例中33 例为剖宫产术后出血，剖宫产术中及术后出血是产科严重的并发症[5]，应严格把握手术适应症和提高手术技巧。

双侧髂内动脉栓塞（IIAE）、SUAE 为产后大出血常用的两种介入治疗。IIAE 具有操作简单，手术时间短等优点，但栓塞范围广，操作针对性弱，临床疗效不甚理想。同时，受到盆腔脏器缺血，原发性贫血，自身免疫抑制等因素影响，IIAE 后患者多出现发热、疼痛、异位栓塞等并发症，引发臀部、膀胱、阴道等部位因缺血而溃烂，因而IIAE目前基本退出历史舞台。另一种是超选择性双侧子宫动脉栓塞术（SUAE），这种方法针对性强、并发症少，但技术要求高，手术时间稍长[6]。PPH 盆腔动脉栓塞治疗是安全有效的，但对有DIC 和大量输血的患者可能效果较差[7]。

由于数字减影血管机的技术进步，大型DSA 机因其图像清晰度高，可显示连续、完整的动态血管图像等优点，被广泛应用于各类疾病的临床治疗中。超选择性双侧子宫动脉栓塞术（SUAE）已成为主流治疗手段；超选择子宫动脉栓塞术具有操作准确性高、副作用少、对盆腔脏器等血供系统影响较小等优点。宫缩乏力、软产道撕裂伤为严重的产后大出血的常见因素，主张行双侧子宫动脉栓塞术。本组病例中占39.2%（42/107），有些损伤常合并子宫下段损伤、甚至阔韧带血肿，手术难度及创伤较大，这些病例其大多具有良好的子宫体收缩能力，在治疗时，只需针对断裂血管，实施单侧动脉栓塞术止血，可达到节省时间，减少并发症、促进生殖器官恢复、保留生育功能等目的。有报道指出，凝血功能障碍为手术治疗的禁忌证。因此，为挽救患者的生命，控制大出血症状，保留生育功能，本组对12 例合并DIC 患者除采取针对病因治疗手段外，配合使用双侧子宫动脉栓塞术，观察12 小时后，检查切口无渗血，患者均痊愈出院，提示凝血功能障碍并非为SUAE治疗的绝对禁忌证。对经部分保守治疗效果欠佳患者，可试行子宫动脉栓塞治疗。但对合并存在其他脏器出血或生命体征波动较大的患者，应将其作为禁忌。剖宫产术后出血经子宫动脉造影明确诊断后可立即行SUAE 治疗，本组33 例患者均取得良好治疗效果。

SUAE 的优点包括创伤小，术后并发症少，在止血的同时可以保持患者的子宫和生育功能，患者接受度高，止血效果好且不影响其他治疗[8]。SUAE 适应证：适用于经缩宫剂、子宫按摩、子宫纱布填塞等常规止血手段无效的患者，对部分凝血功能障碍的患者也可作为辅助治疗手段；SUAE 治疗无绝对禁忌证，对碘过敏者患者、病情危重且不宜搬动者为相对禁忌证。