超声在妊娠哺乳期乳腺癌诊断中的价值

李 龙，吕 镔（通讯作者），王双龙，庞 慧，高小红，赵 蕊

（济宁市第一人民医院超声医学科 山东 济宁 272000）

妊娠哺乳期乳腺癌（pregnancy-associated breast cancer，PABC）是指妊娠期间或产后1 年内哺乳期间诊断的乳腺癌[1]，PABC 临床少见。国内外有关文献报道不多，而关于超声在其诊断中价值的报道更少。本文回顾性分析9 例经手术病理证实的PABC 临床资料，探讨高频超声和超声引导下粗针穿刺（ultrasound guided core-needle biopsy，US-CNB）在PABC 诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017 年1 月—2019 年6 月我院诊治PABC 患者9 例，年龄22～45岁，平均33岁。其中妊娠期5例，哺乳期4例。所有患者均经手术病理证实，术前行高频彩色多普勒超声检查和超声引导下粗针穿刺活检术。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查 Esote Mylab Twice 高档彩色多普勒超声诊断仪，LA523探头，探头频率5～13MHz。患者仰卧位，双手抱头，充分暴露乳腺和腋窝，直接检查法。选用仪器内置乳腺成像模式，调节至最佳成像质量。全面扫查整个乳腺，记录肿块数目、位置、大小。仔细观察并记录肿块内部回声、边界、形态、有无钙化、后方回声情况、彩色多普勒血流情况。

1.2.2超声引导下粗针穿刺活检 患者仰卧或侧卧位，双手抱头，充分暴露患侧乳腺和腋窝。再次超声检查定位，常规消毒，1%利多卡因注射液局部浸润麻醉，超声实时监视下16G 活检针进针至目的病灶前缘，激发后迅速拔出活检针。每个肿块一般穿刺2 ～3 针。穿刺标本10%中性缓冲福尔马林固定液固定后送组织学检查。

2 结果

2.1 首次高频彩色多普勒超声检查

病灶单发5 例，多发4 例，其中一例累及乳头（图1）；5 例单发病灶均体积较大，直径约5.0 ～10.1cm，平均约6.0cm；7 例呈实性低回声，2 例病灶呈低回声为主的混合回声；5 例病灶内伴有微小钙化；3 例病灶边界清，6 例病灶边界模糊；9 例病灶边缘不规则；3 例伴有后方回声衰减；6 例伴有同侧腋窝淋巴结肿大。彩色多普勒血流成像显示7 例血流丰富，可以探及多条高阻动脉血流，平均动脉阻力指数0.71。

9 例患者首次高频彩色多普勒超声检查与术后病理结果对照，超声诊断准确率66.7%（6/9）。误诊3 例，2 例误诊为乳腺炎，1 例误诊为积乳。

图1 妊娠期浸润性导管癌合并乳头Paget 病。左图显示乳头内低回声结节，边界模糊，形态不规则。右图显示结节内未见明显血流信号，结节周围见丰富点条状血流信号。

2.2 超声引导下粗针穿刺病理学检查

9 例患者均行超声引导下粗针穿刺活检，多发病灶患者选择1 ～2 个最可疑病灶进行穿刺。超声引导下粗针穿刺成功率100%（9/9），无并发症。穿刺组织学病理结果：浸润性导管癌8 例，其中一例合并乳头Paget 病，浸润性小叶癌1例。1例中期妊娠患者穿刺后即行手术治疗（未终止妊娠）。另8 例患者穿刺后即终止妊娠或哺乳进行治疗，其中2 例直接手术，6 例新辅助化疗后手术。超声引导下粗针穿刺病理结果与手术后石蜡病理结果对照，诊断准确率100%（9/9）。

3 讨论

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤[2,3]。文献报道乳腺癌发病高峰年龄为45 ～55 岁[4,5],女性40 岁之前乳腺癌发病率较低。而小于40 岁乳腺癌患者中合并妊娠哺乳期者约占10%[6]。事实上资料显示PABC 发病率约为1/10000 ～1/3000[7,8]。虽然PABC 发病率较低，但其在妊娠哺乳期合并恶性肿瘤中仅次于宫颈癌[9]。而且研究发现近年来随着首次妊娠年龄的推迟，PABC 发病率逐渐上升[7,9]。因此PABC 患者的早期诊断、治疗越来越受到临床的重视。

多数文献报道显示PABC 易延误诊断，发现时原发肿块较大且多伴有腋窝淋巴结转移，临床分期晚，多为II、III 期[10-12]。本研究显示单发病灶患者发现时乳腺肿块均体积较大，平均直径约6.0cm。其中约66.7%（6/9）患者发现时即有同侧腋窝淋巴结转移。分析PABC 容易延误诊断的原因，首先乳腺癌患者主要临床表现为无痛性乳腺肿块，其次年轻女性乳腺多为致密型乳腺，而且妊娠哺乳期间女性雌激素水平异常升高，引起乳腺小叶和导管上皮细胞增生，造成乳腺肥大、腺体致密性进一步增高[9]。乳腺增生、肥大会掩盖较小的肿块，使患者以及临床医生在疾病早期难以触及，发现时乳腺肿块多已经较大。

钼靶和彩色多普勒超声检查在乳腺癌的筛查中起到重要作用。由于受到致密型乳腺和顾虑妊娠哺乳期X 线辐射问题的影响，乳腺钼靶检查在PABC 筛查中的临床应用受到质疑[9]。彩色多普勒超声检查以其安全性、经济性等优点在我国年轻女性乳腺疾病筛查中占据突出地位。目前关于PABC 超声表现研究较少。分析本组9 例PABC 患者彩色多普勒超声检查主要表现为：病灶可单发，也可多发；病灶内部低回声多见，可伴有微小钙化；边界模糊，形态不规则；CDFI 表现为血流丰富，可探及多条高阻动脉血流信号；同侧腋窝淋巴结转移等。PABC 具有较典型乳腺恶性肿瘤彩色多普勒超声表现。本研究显示彩色多普勒超声检查诊断PABC 准确率约为66.7%。彩色多普勒超声检查可以作为PABC 首选影像学检查方法[13]。

与非妊娠哺乳期乳腺癌患者相比，PABC 患者治疗上有其特殊性，需要选择终止妊娠、哺乳的时间，因此PABC 患者术前确诊尤为重要。超声引导下穿刺活检是乳腺疾病患者术前诊断的金标准。本研究中所有患者术前均行超声引导下粗针穿刺组织病理学检查。超声引导下粗针穿刺病理与术后病理符合率为100%。追溯病史发现其中1 例患者于妊娠5 月时发现乳腺肿块，妊娠7 月时曾行超声引导下细针穿刺细胞学检查提示可见少量分化良好的导管上皮细胞，伴肌上皮细胞，未见异型细胞。当时未行治疗，之后乳腺肿块继续增大，遂转入我院行超声引导下粗针穿刺活检组织学检查提示浸润性导管癌。分析原因可能是受到妊娠哺乳期乳腺小叶和导管上皮细胞增生变化的影响。文献报道细针穿刺抽吸活检假阴性率较高，而粗针穿刺活检准确率更高[14]。

总之，PABC 超声表现具有一定恶性肿瘤特征，彩色多普勒超声检查可以作为首选的影像学筛查方法，而术前确诊则需要超声引导下粗针穿刺活检。