胎儿静脉导管异常15例超声影像分析

周 显 青

(张家口市第一医院超声科，河北 张家口 075000)

静脉导管是胎儿时期血液循环的重要通道，对维持血管内高速血流和防止血流逆流起重要作用[1]，出生后闭锁形成静脉韧带[2]。近年来，有研究[3-4]认为，通过观察静脉导管血流频谱，早期即可发现胎儿先天性心脏异常的可能，密切随访可尽早发现并诊断胎儿先天性心脏病[5]。我们回顾性分析了15例胎儿静脉导管异常病例资料，探讨了其超声图像特点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015-10—2017-06月张家口市第一医院收治的15例胎儿静脉导管异常病例的临床资料，其中5例为中孕期，10例为晚孕期，其中1例有不良孕史；1例诊断为静脉导管缺如，余14例诊断为静脉导管频谱异常，A波消失或反向。

1.2 仪器与方法

使用Philips IE33及GE-E8超声诊断仪，探头频率3～5 MHz，选用胎儿心脏专用条件。方法1：于脐带腹壁入口处横切，向胎儿头侧缓慢移动探头，显示胎儿脐血管时放大图像，仔细观察脐静脉与下腔静脉间的细管状结构；方法2：于下腔静脉长轴切面显示肝静脉入下腔静脉处，探头稍向后移动，显示下腔静脉与脐静脉连接的管状结构。CDFI显示管状结构内细窄、明亮血流信号，频谱呈正向三相波，即S波、D波、A波(图1)

图1 静脉导管正常频谱

图2 静脉导管频谱A波反向

2 结 果

所显示静脉导管异常病例中，1例为静脉导管缺如，14例频谱异常表现为A波消失或反向(图2)。超声表现：①静脉导管缺如1例，孕18周，表现为腹部横切面及下腔静脉长轴切面均未发现静脉导管结构，脐静脉走行于胆囊右侧并直接汇入右心房，胆囊位于脐静脉与胃泡之间，仔细探查胎儿心内结构未发现其它异常，诊断：静脉导管缺失伴持续性右脐静脉，后随访过程中此胎儿出现心包积液，引产。②14例频谱异常表现中，心率失常1例，孕23周，Ⅲ°房室传导阻滞，静脉导管频谱A波反向，此病例曾有不良孕史，前次妊娠因发现胎儿心率慢引产，此次超声检查后转诊到上级医院，确诊为孕妇干燥综合征，随访过程中出现胎儿心包积液，引产治疗原发病。1例为胎儿三尖瓣后瓣发育不良，孕25周，超声检查胎儿四腔心切面可见三尖瓣大量反流并静脉导管频谱A波反向，经转诊上级医院证实胎儿三尖瓣后瓣发育不良，后引产。1例诊断为三尖瓣下移畸形，孕19周，胎儿四腔心切面显示右房增大，三尖瓣膈瓣位置下移，距二尖瓣前叶约6 mm，经上级医院检查证实引产。1例为肺动脉瓣狭窄，孕29周，胎儿四腔心切面显示胎儿右心增大，室壁增厚，右室流出道切面显示肺动脉瓣增厚，开放受限，CDFI显示其内高速血流，PSV:265 cm·s-1，此病例失访。5例卵圆瓣开放受限，均为晚孕，超声表现为胎儿四腔心切面右心增大，卵圆瓣呈瘤样凸向左心房，开口直径2～3mm，均提前终止妊娠，出生后随访，婴儿心脏未见异常。2例动脉导管异常，超声表现为胎儿四腔心切面右心增大，1例孕34周，三血管-气管切面及导管弓切面显示动脉导管走形迂曲，CDFI血流呈五彩样显示，因其晚孕时发现，后随访到37周提前终止妊娠，出生后复查婴儿心脏未见异常；另1例孕30周，显示动脉导管纤细，CDFI血流狭窄、明亮，PSV:208 cm·s-1，随访过程中发现右心增大明显，心率减慢，引产。1例法洛斯四联症，孕27周，超声表现为心尖四腔心切面显示室间隔上部连续中断，左室流出道切面主动脉骑跨室间隔上，三血管切面显示肺动脉狭窄，此病例出生后手术治疗。2例复杂性心脏病未能明确做出诊断，但静脉导管频谱A波均反向，经随访，转诊到上级医院，1例孕29周，诊断为右室双出口，主肺动脉间隔缺损，右位主动脉弓，房室瓣重度脱垂；1例孕28周，诊断为肺动脉重度狭窄，三尖瓣狭窄并关闭不全，右室内径小并室壁增厚，均引产。

3 讨 论

静脉导管是胎儿血液循环的一条重要通道，将20%～30%的富含氧和营养物质的胎儿血液由脐静脉直接运送至下腔静脉，回流入右心房，再通过卵圆孔进入左房左室，直接供应颅脑、心脏等重要脏器的生长发育[6]。其临床意义在于与右心房间的压差，当胎儿生理或病理变化导致压力阶差改变时，将影响静脉导管的血液循环，测量右心房与静脉导管间压差有助于了解某些病理状态下胎儿循环变化，如：心血管畸形、充血性心力衰竭、低氧血症、胎盘功能失调等[1]。

静脉导管缺失原因可能为来自胎盘的含氧血全部回流到心脏，心脏容量负荷增大，增加了心衰风险，胎儿染色体异常及合并心内、外系统异常的风险增加，胎儿宫内死亡和心力衰竭的风险也增加。如继续妊娠，建议胎儿做染色体核型分析并进一步排除胎儿心内、外系统畸形[7-10]。

在胎儿发育的每个阶段，正常静脉导管血流均应为前向血流，包括心室收缩S波，心室舒张D波和心房收缩A波[11]。研究表明，静脉导管血流频谱A波反向或消失与先天性心脏畸形密切相关[12-13]。一项关于染色体正常而颈项透明层(NT)增厚胎儿静脉导管血流频谱研究发现，染色体正常而NT增厚胎儿中，静脉导管A波反向或消失，其先天性心脏畸形发病率增加3倍[14]。KISERUD[13]等对30例先天性心脏病胎儿(28例有心脏结构缺陷)观察发现存在先天性心血管畸形表现，多数胎儿出现静脉导管流速减低或血流反转，其中心室流入道或流出道畸形与单纯间隔缺损相比，静脉导管血流指数异常和前者关系更密切。静脉导管频谱在心房收缩期易受影响，是先天性心脏病胎儿血流动力学变化的一个敏感指标，可作为诊断胎儿先心病的指标之一。

综上，胎儿心律失常、卵圆孔膨胀瘤、三尖瓣反流及各类心脏畸形均可导致胎儿血流动力学发生变化，使胎儿右心房压力明显增高，产生右心房与脐静脉之间的压力阶差，出现静脉导管A波反向,与相关报道[15]一致。超声检测胎儿静脉导管技术简单，对其发育及频谱异常均能做出正确的诊断，有助于初步判断胎儿心脏结构和功能，为进一步诊治提供有意义的参考资料[16]。