甲状腺全切与颈Ⅵ区淋巴结清扫联用对cN0期甲状腺乳头状癌患者的预后影响

李 帅湛喜梅张冠男赵爱国刘 静张棕帆王文胜

河南大学 第一附属医院，河南 开封 475000

甲状腺乳头状癌是指发生于头颈部的常见恶性肿瘤之一，临床上大部分患者均以偶然发现甲状腺内肿块作为主诉入院接受诊治[1]。相关研究报道显示，颈淋巴结阴性(cN0)期甲状腺乳头状癌患者可能引起淋巴结转移，从而严重威胁患者的生命健康安全[2]。且随着国内外相关研究的逐渐深入，越来越多的研究证实，颈部淋巴结转移对患者的长期预后具有直接影响[3]。迄今为止，关于cN0期甲状腺乳头状癌患者是否进行颈清除及清除范围均存在一定的争议:颈清除可能对患者造成创伤，不利于预后;颈清除可有效降低远处转移及复发风险，从而有效改善预后。有研究报道[4]表明，对cN0期甲状腺乳头状癌患者而言，不论原发病灶位于哪个部位，Ⅳ区均是腺外转移的首站，亦是转移发生风险最高的部位。由此，笔者认为同期处理肿瘤原发病灶及同侧的Ⅳ区淋巴结可作为cN0期甲状腺乳头状癌的有效治疗方案。鉴于此，本文通过研究甲状腺全切与颈Ⅵ区淋巴结清扫联用对cN0期甲状腺乳头状癌患者甲状旁腺激素(PTH)、血Ca2+、CD3+、CD4+、CD8+水平的影响，旨在为临床cN0 期甲状腺乳头状癌患者提供一种积极有效的手术治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2012年2月-2013年12月在我院接受诊治的120例cN0期甲状腺乳头状癌患者的临床资料，以随机抽签法将其等分为联合组、参照组。联合组男性患者与女性患者人数比:36/24;年龄:最小22岁，最大77岁，平均(46.57±10.39)岁;原发灶直径:0.7～1.7 cm，平均(1.10±0.22)cm;病变部位:单侧病变52例，双侧病变8例。参照组男性患者与女性患者人数比:37/23;年龄:最小21岁，最大78岁，平均(46.68±10.41)岁;原发灶直径:0.8～1.7 cm，平均(1.12±0.21)cm;病变部位:单侧病变51例，双侧病变9例。两组在基本资料方面对比，差异不显著(P＞0.05)，具有可比性。

纳入标准[5]:①所有研究对象均由手术病理组织活检确诊为cN0期甲状腺乳头状癌;②年龄在18～80岁之间;③既往无甲状腺或颈部手术治疗史;④接受碘-131治疗。排除标准:①入院前30 d内接受过可能对相关指标造成影响的各类治疗者;②合并严重感染性疾病、全身免疫系统疾病者;③伴有其他恶性肿瘤疾病者;④交流沟通障碍或存在精神疾病者;⑤正接受其他研究者;⑥入院前已发生转移者。已获得纳入对象同意，并得到医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

参照组予以甲状腺全切治疗。患者均取仰卧位，适当垫高肩部，行气管插管全身麻醉处理，在颈前顺着皮纹作一长度约为6 cm 的弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，暴露甲状腺;对可疑结节予以切除，并送快速冰冻病理检查;确定为甲状腺乳头状癌后，结扎切断甲状腺动脉、静脉，钝性分离甲状腺峡部，完成甲状腺侧叶的切除，尽量避免对甲状旁腺及喉返神经造成损害。止血完成后置入引流管，并逐层缝合切口。

联合组在甲状腺全切的基础上予以颈Ⅵ区淋巴结清扫治疗。具体方式如下:待原发病灶切除完成后，充分暴露双侧的喉返神经，并切开颈总动脉鞘，对沿喉返神经分布的淋巴脂肪组织予以清扫;绕过喉返神经内侧，对气管周围及器官前淋巴结与脂肪进行清扫，尽量避免对甲状旁腺及喉返神经造成损害。

1.3 观察指标

分别比较两组PTH、血Ca2+，手术前后CD3+、CD4+、CD8+水平，术后并发症控制效果以及术后3年局部复发率、远处转移率。采用酶联免疫吸附法检测术后5 d、术后5个月的PTH 水平，具体操作务必以购自上海酶联生物科技有限公司的相关试剂盒说明书进行。通过偶氮胂Ⅲ测定法测定术后5 d、术后5个月的血Ca2+水平。采用流式细胞仪检测术前1 d、术后7 d的CD3+、CD4+、CD8+水平。术后并发症主要涵盖甲状旁腺损伤、饮水呛咳、声嘶、呼吸困难。采用LOGIQ7 型彩色超声诊断仪联合组局部复发以及远处转移发生情况。

1.4 统计学方法

应用IBM SPSS20.0软件进行数据分析，以[n(%)]为计数数据进行表示，行χ2检验。以(Mean±SD)为计量数据，行t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后PTH、血Ca2+水平对比

术后5个月时联合组PTH、血Ca2+水平均高于参照组(P＜0.05)。见表1。

2.2 手术前后CD3+、CD4+、CD8+水平对比

术后联合组CD3+、CD4+水平高于参照组，而CD8+水平低于参照组(P＜0.05)。见表2。

2.3 术后并发症控制效果对比

联合组与参照组在术后甲状旁腺损伤、饮水呛咳、声嘶、呼吸困难发生率方面比较均不明显(均P＞0.05)。见表3。

表1 术后5 d、5个月时两组的PTH、血Ca2+水平(例,±s)

表2 术前及术后5个月CD3+、CD4+、CD8+水平(%,±s)

表3 术后并发症控制效果(例,%)

2.4 术后5年局部复发、远处转移情况对比

联合组术后5年局部复发、远处转移发生率低于参照组(均P＜0.05)。见表4。

表4 术后5年局部复发、远处转移情况(例,%)

3 讨论

甲状腺乳头状癌手术预后良好，但易发生颈部淋巴结转移，继而影响预后，而Ⅳ区属于甲状腺乳头状癌发生转移的第一站，因其解剖结构的特殊性，加之位置相对隐秘，体检时不易触及，且受气道与甲状腺自身等因素的影响，术前无法有效确诊Ⅳ区淋巴结转移情况[6-8]。目前，国内外针对颈部淋巴结阳性的甲状腺乳头状癌患者实施颈淋巴结清扫术已获得共识，然而对于cN0 期甲状腺乳头状癌是否应予以颈部淋巴结清扫术及清扫范围尚且存在一定的争议，且进行淋巴结清扫的时机仍是研究者关注的重点[9-11]。既往，临床上针对该类患者的治疗方案主要有两种:其一是主张针对cN0 期甲状腺乳头状癌患者不宜行颈淋巴结清扫，原因在于手术造成的伤害以及术后功能障碍等会极大地影响患者的生存质量[12];其二是主张针对cN0期甲状腺乳头状癌行颈淋巴结清扫，理由在于甲状腺乳头状癌的淋巴结转移率较高，一旦出现颈部淋巴结转移，可能导致广泛浸润和 (或)远处转移的发生，进一步使得临床治疗难度增加，不利于患者的预后[13-14]。

PTH 属于多肽类激素之一，主要是由甲状旁腺主细胞分泌，主要用于钙磷代谢的调节，可有效反映甲状旁腺功能，而血Ca2+水平的检测同样有利于评估机体甲状旁腺功能。唐志强等人研究证实[15]:甲状腺全切术联合中央区淋巴结清扫治疗甲状腺乳头状癌，术后1、3、5 d 的PTH、血Ca2+水平下降幅度明显高于未清扫组。本文结果显示，术后5个月时联合组PTH、血Ca2+水平均高于参照组。导致两项研究结果发生差异的主要原因可能与研究对象选取存在差异及样本量较少有关。本文结果说明，联合组治疗术式可显著改善cN0期甲状腺乳头状癌患者的血Ca2+、PTH 水平。分析原因，联合组治疗术式较为灵活，可在腔镜直视条件下进行手术，有助于为术者提供较为清晰的术野，进一步减少手术过程中对患者重要组织造成不必要损伤，继而对患者的术后早日康复起到积极促进作用[16]。

CD3+、CD4+和CD8+均是目前临床上广泛用于反映机体免疫功能的敏感指标，即CD3+、CD4+水平的降低以及CD8+水平的升高，往往表明了机体免疫功能的下降。术后联合组CD3+、CD4+水平高于参照组，而CD8+水平低于参照组，这提示了两种治疗术式均会导致cN0期甲状腺乳头状癌患者的免疫功能降低，但联合组治疗术式对患者的免疫功能的影响程度较小。主要原因可能和联合组治疗术式对患者造成的创伤较小有关。该治疗术式主要是在原切口的基础上实施颈Ⅵ区淋巴结清扫，因此有效降低组织损伤程度、缩短手术时间，且对外观及颈部功能无明显影响，有效减轻了手术对患者造成的应激反应[17-18]。另外，联合组与参照组在术后甲状旁腺损伤、饮水呛咳、声嘶、呼吸困难发生率方面比较均不明显，表明联合组治疗术式不会增加cN0期甲状腺乳头状癌患者术后并发症的发生概率。原因可能是颈Ⅵ区淋巴结清扫属于功能性手术，有利于甲状旁腺功能的完全暴露，继而可避免术后功能障碍和并发症的发生几率。杨雨燕等人的研究报道[19]同样证实，预防性颈中央区淋巴结清扫对cN0期甲状腺乳头状癌的疗效显著，且安全性较好。本文结果还显示了联合组局部复发、远处转移发生率低于参照组。焦计凯等人通过研究发现[20]，甲状腺全切术联合预防性颈Ⅵ区淋巴结清扫术可一次性根治cN0期甲状腺乳头状癌，降低淋巴结转移风险。这与本研究结果一致。究其原因，中央区淋巴结的转移率＞50%，且均为隐匿性转移，通过颈Ⅵ区淋巴结清扫可有效阻断淋巴结转移的途径，最终达到降低淋巴结转移发生率的目的。

综上所述，甲状腺全切联合颈Ⅵ区淋巴结清扫应用于cN0期甲状腺乳头状癌患者治疗安全有效，且有利于改善患者预后，可作为临床上首选的治疗cN0期甲状腺乳头状癌方案。