多次新型冠状病毒核酸检测阴性新型冠状病毒肺炎的诊断(附1例报告)

李琦,姬宁,吴琦,张纳新

1天津医科大学三中心临床学院·天津市第三中心医院·天津市肝胆疾病研究所·天津市人工细胞重点实验室·卫生部人工细胞工程技术研究中心，天津 300170；2天津医科大学总医院

2019年12月以来，在湖北省武汉市及世界各地均发现了新型冠状病毒(2019-nCoV)肺炎(COVID-19)，疫情呈现全球蔓延趋势，截止2020年4月9日全球确诊患者达152万。该病作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。随着对于COVID-19认识的深入和诊疗经验的积累，我国对该疾病诊疗方案进行多次修改，目前临床应用最为广泛的是《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版 )》。

天津市第三中心医院作为天津市河东区惟一定点发热门诊诊疗单位，在抗击疫情期间严格遵循指南，经过筛查明确诊断COVID-19患者11例(截止2020年4月9日)。其中1例患者经过4次核酸检测均为阴性，第5次核酸检测阳性明确诊断，在全国范围内尚属罕见。COVID-19是一种新发疾病，人们对于该疾病的认识是一个不断积累丰富的过程。在该病例诊断过程中，临床医师综合运用各种诊断方法，最终明确诊断，丰富了临床医师的诊疗经验，避免了漏诊发生。现将其诊断过程报告如下。

1 资料分析

患者男，58岁，主因“发热2 d”于2020年1月24日于本院发热门诊就诊。自述2020年1月19日与天津市COVID-19确诊患者2米左右交谈1次。于2020年1月22日开始出现间断发热，体温波动于37.3 ℃左右，自觉周身酸痛，否认乏力、寒战、咳嗽、咳痰，否认心悸、胸痛、胸闷、呼吸困难，否认恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。行血常规检查提示：白细胞7.04×109/L(3.5～9.5×109/L)，淋巴细胞绝对数0.71×109/L(0.8～4.0×109/L)，中性粒细胞绝对数5.37×109/L(2～7×109/L)，中性粒细胞百分数76.2%(40%～75%)。胸部CT影像显示：左肺上叶胸膜下片状磨玻璃影，边界清晰。纵隔及双侧肺门区未见确切肿大淋巴结影。考虑左上肺炎(见图1A)。立即通知天津市河东区疾控中心相关人员行2019-nCoV核酸检测。检测结果回报第1次为阴性，第2次为可疑弱阳性，复测阴性。建议患者居家隔离，口服“左氧氟沙星”及其他退热对症药物回家进行治疗，并告知患者相关居家隔离注意事项，监测体温情况，如有不适及时就诊。2020年1月28日患者再次因“发热伴乏力”就诊本院，体温呈升高趋势，最高体温39 ℃，有畏寒、心悸等不适，乏力明显，否认寒战，否认咯血、胸痛、胸闷、呼吸困难，否认恶心、呕吐、腹痛、腹泻；同日复查胸部CT影像显示：双肺多发大小不等边缘模糊磨玻璃影，以左肺为著，右肺中叶见条片状致密影。纵隔及双肺门区可见多发软组织小结节影，提示为淋巴结。结论：双肺多发炎性病变，较前进展，右肺中叶局限性膨胀不全(见图1B)。为进一步明确诊断，在常规检查基础上，再次行2019-nCoV核酸检测，结果回报：第3次、第4次均为阴性。为进一步明确诊断，1月30日收入本院隔离病房，同时行第5次2019-nCoV核酸检测。既往“高血压”10余年，未用药及未规律检测血压；“糖尿病”6年，未用药及监测血糖。入院查体阳性体征：体温：38.1 ℃，R：30次/min，Bp：120/70 mmHg，HR：100次/min，急性病容，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及双肺明显干湿性啰音。双下肢无水肿。

入院后完善相关检查，巨细胞病毒抗体、腺病毒抗体、EB病毒抗体、合胞病毒抗体、柯萨奇病毒抗体均为阴性，支原体抗体、结核抗体阴性；乙肝、丙肝、艾滋病筛查检验均为阴性；肺癌标志物：鳞状上皮细胞癌抗原、癌胚抗原、甲胎蛋白神经元烯醇化酶、细胞角蛋白片段均为(-)；总补体5 048.7 U/mL，IgG 11.00 g/L，IgM 0.435 g/L。生化检查：葡萄糖10.71 mmol/L(3.9～6.1 mmol/L)，白蛋白38.9 g/L；肝功能：γ-谷氨酰转移酶190 U/L(15～73 U/L)，丙氨酸氨基转移酶85 U/L(9～50 U/L)，天门冬氨酸氨基转移酶 87 U/L(15～40 U/L)；心肌酶及心肌损伤标志物：乳酸脱氢酶349 U/L(120～250 U/L)，肌酸激酶490 U/L(50～301 U/L)，肌酸激酶同工酶15 U/L(0～25 U/L)，肌钙蛋白10.49μg/L(<1.68 ng/mL)；CRP 11.90 μg/mL(<5 μg/mL)；FIB 4.72 g/L(2～4 g/L)；微生物动态真菌检验<10 pg/mL(60～100 pg/mL)。 初步诊断：①病毒性肺炎(重症)；②2型糖尿病；③高血压；④肝功能异常。

注：A：2020年1月24日(发病第3天)，左肺上叶胸膜下片状磨玻璃影，边界清晰；B：2020年1月28日(发病第7天)，双肺多发大小不等边缘模糊磨玻璃影，以左肺为著，右肺中叶见条片状致密影。纵隔及双肺门区可见多发软组织小结节影，提示为淋巴结,胸部CT较前进展。A1、B1气管隆突层面;A2、B2：中间段支气管上部层面;A3、B3：中叶支气管下方层面。

图1 患者发病第3天、第7天胸部CT影像

入院后给予静脉注射美罗培南1.0 g，1次/8 h，静脉注射利奈唑胺600 mg,1次/12 h。口服莫西沙星400 mg，1次/d;阿比多尔0.2 g，3次/d。患者入院后仍间断发热，体温最高39 ℃左右，间断给予退热剂口服及静脉补液治疗。监测生命体征平稳，Bp 120～140/80～90 mmHg，HR 90～110 次/min，RR 20～25 r/min，SpO292%～95%(吸氧3 L/min)。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心音可，律齐，未及早搏。双下肢不肿。从患者流行病学史、症状体征、实验室检查及胸部影像学考虑仍不能除外COVID-19，即给予第5次2019-nCoV核酸检测。并于2020年2月2日回报阳性，遂联系疾控中心安排“120”转至定点医院治疗。

患者转至定点医院后，笔者仍给予了随访关注。结合患者流行病学史，症状、体征，影像学检查、实验室检查，最终COVID-19诊断明确。主管医师调整治疗方案，给予α-干扰素雾化吸入，口服抗病毒药物洛匹那韦/利托那韦治疗，后患者病情逐渐稳定并好转，于2020年2月18日出院。住院期间复查胸部CT两次，分别是2月2日(见图2A)和2月16日(见图2B)。2月2日胸部CT提示：双肺多发磨玻璃影较前明显增多，可见“支气管充气征”、“铺路石征”，淋巴结增大。2月16日胸部CT提示：患者肺部多发磨玻璃影较前明显吸收，左肺上叶可见纤维索条影。后患者于2020年3月2日门诊随访复查胸部CT(见图2C)：病变基本吸收完全。随访至今患者无明显发热、咳嗽、咳痰症状，较前明显好转，血压、血糖控制良好，并坚持门诊随访。

注：A：2020年2月2日转院后当天CT，提示双肺磨玻璃影较前明显增多，可见支气管充气征，淋巴结增大；B ：2020年2月16日胸部CT，患者肺部多发磨玻璃影较前明显吸收。左肺上叶可见纤维索条影；C：2020年3月2日，患者门诊随访复查胸部CT，肺部病变较前进一步吸收。A1、B1、C1：气管隆突层面;A2、B2、C2：中间段支气管上部层面;A3、B3、C3：中叶支气管下方层面。

图2 患者转至定点医院后(发病第9天、第23天，第38天)胸部CT影像

2 讨论

我国COVID-19诊疗方案在总结大量临床工作的基础上[1～3]，联合各个专业领域的专家，不断积累、修正、更新，目前已更新到第七版[4](http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-03/04/content_5486705.htm)，是我国有史以来更新最快的指南。该诊疗方案不仅为中国的COVID-19疫情防控提供了依据，同时，这些诊疗方案已被专业人士翻译成为各国文字，传播出去，为世界各国疫情防控提供不可多得的宝贵经验。目前指南推荐的诊断方案：①相关流行病学史；②发热和(或)呼吸道症状；③COVID-19影像学特征；④发病早期白细胞总数正常或降低、淋巴细胞计数正常或减低。符合①+②～④中任何两条，或者无①而满足②～④中所有条件，考虑COVID-19疑似患者。在诊断COVID-19疑似患者的基础上结合病原学或血清学证据之一(2019-nCoV核酸检测、2019-nCoV基因测序、血清2019-nCoV抗体阳性)者可明确诊断。

本研究中的COVID-19患者通过5次核酸检测才确诊，临床少见。提示COVID-19是一种新出现的疾病，从病毒传播能力、患者临床表现、对患者脏器功能影响、实验室检查、影像学变化等方面与其他病毒性肺炎相比有其特殊性，临床医生对其认识也是一个逐步深入、积累的过程[5～7]。在诊断过程中，依靠COVID-19防治指南推荐，充分利用循证医学及流行病学调查研究数据[8]，结合患者具体病情，动态观察患者病情、监测胸部影像学变化，可以很好地提高诊断准确率，减少漏诊、误诊的发生[9]。

在该COVID-19患者的诊疗过程中，我国的诊疗方案正从第三版向第四版过渡[10,11]。该患者多次行鼻咽拭子荧光RT-PCR检测2019-nCoV核酸均为阴性，根据当时的诊断标准无法确诊。此时动态监测胸部影像学成为一个重要的诊断手段，也是监测病情变化、评估治疗效果的重要指标[12]。在后续第五版诊疗方案中，增加了湖北省内临床诊断标准，即疑似患者具有肺炎影像学特征者即可诊断[13～15]，从而降低了诊断标准，提高诊断效率，加速患者的确诊，便于及时给予目标人群治疗，控制疫情发展。在收住本院前，该患者虽未确诊，但因其影像学存在特征性变化，临床专家们及时给予了抗病毒及其他治疗，病情得到一定程度控制，确诊后及时转运，规范治疗，最终康复出院。

该患者多次咽拭子标本进行2019-nCoV核酸检测均为阴性，直到第5次才出现2019-nCoV阳性结果，可能和患者鼻咽腔部位病毒数量少、取材困难等原因有关。相关文献[7]报道，多次咽拭子阴性患者，也可以取粪便标本进行相关检测，可能有阳性发现。第七版COVID-19诊疗方案中也已更新[1,17]，建议可以取痰液、其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本进行检测，增加了2019-nCoV IgM、IgG抗体检测方案。

2019-nCoV是一种全新的病毒，有“人传人”的特性[18,19]，故需要按照传染性疾病的治疗原则来进行预防和治疗[20]。有效的隔离防控是有效降低疾病传播的手段。该患者收入本院隔离病房治疗4 d，相关部门采取了规范的预防隔离措施，医护人员无一感染。出院后患者的管理，仍需要遵循我国近期发布的《新型冠状病毒肺炎出院患者康复方案(试行)》，防止治愈患者成为新的传染源，避免家庭聚集性发病[9]。

综上所述，COVID-19的诊断需结合流行病学、临床表现、血常规、胸部CT影像学特点、2019-nCoV核酸检测进行综合诊断，多次2019-nCoV核酸检测阴性应该多部位取材，或检测患者血清抗体，以提高诊断准确性。在对待COVID-19的诊疗过程中，我们不仅要遵循指南建议，更要重视每一例患者的临床特点，做到“一人一策”，尽快明确诊断采取针对性治疗措施，提高患者治愈率，控制疫情播散。