复杂开放阑尾切除术中转腹腔镜手术的疗效观察

裘满满 陈燕 叶清煌 王之江 朱锦辉

自从Semm［1］在1983 年首次报告腹腔镜下完整切除阑尾及1987 年Schreiber 行急性阑尾炎腹腔镜下阑尾切除术以来，腹腔镜阑尾切除术已经快速发展。尽管目前在世界范围内，对于复杂的阑尾病变开放阑尾切除手术仍然是金标准［2］，但随着腹腔镜技术的提高，腹腔镜阑尾切除手术也越来越多。腹腔镜下遇到复杂的阑尾手术，常规策略是中转剖腹，此时常需要更长的切口，从而导致术后较高的并发症［3］。作者自2010 年10 月起将复杂开放阑尾切除术中转为腹腔镜下手术，临床效果良好。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010 年10 月至2013 年1 月本院行阑尾切除术826 例，均经病理证实为急性或慢性阑尾炎。复杂阑尾切除术214 例，其中通过延长切口完成阑尾切除术155 例（延长切口组），男87 例，女68 例；平均年龄（30.1±16.7）岁。中转腹腔镜完成手术59 例（中转腹腔镜组），男36 例，女23 例；平均年龄（29.6±14.2）岁。

1.2 方法 59 例由于术中无法通过常规手术切口完成手术而中转腹腔镜阑尾切除术，其余155 例通过延长原切口完成手术。所有中转腹腔镜阑尾切除手术患者均转为插管全身麻醉。在原切口处放置10mm 套管针作为操作孔，缝合后确保无漏气。在第1 个套管针置入后用CO2造气腹，压力维持12~15mmHg。第2 个孔在脐部作为镜头孔，第3 个孔位于左髂前上棘内侧作为另一个操作孔。腹腔内的操作两组相同，将阑尾情况分为3 种类型：（1）阑尾位于右上腹部，但整根阑尾易暴露；（2）阑尾根部易暴露，但尖端难以暴露的；（3）由于穿孔形成阑尾包块，阑尾与周围的肠管组织很难区分。并根据不同的情况采取相应的策略，针对第1 种情况，用超声刀分离阑尾系膜，完全游离阑尾后，于根部结扎并离断，阑尾装在标本袋中经原切口取出。第2 种情况，行逆行阑尾切除术。游离结扎阑尾根部，然后用超声刀从阑尾根部向阑尾头端游离。第3 种情况，行黏膜下阑尾切除术。在阑尾对系膜缘做一切口，将阑尾黏膜做袖状剥离，把阑尾肌层管壁留在原位，根部与盲肠分离并结扎，生理盐水冲洗腹腔。在第2/3种情况下常规放置引流管。术后6h 进水。大部分患者肛门排气后即恢复进食，阑尾根部组织较脆的部分患者则至肠蠕动完全恢复才开始进食。引流管在无引流物引出后拔除，个别患者带管出院，待无引流物并且无发热后拔管。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，两组间比较用t 检验；计数资料用χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

所有的患者都获得门诊或电话随访，随访时间2~22 个月。随访期间均无严重并发症。中转腹腔镜组均手术成功，无再转剖腹或二次手术。延长切口组2例因切口出血和腹腔内出血而再次手术。

表1 两组患者的临床资料比较（±s）

表1 两组患者的临床资料比较（±s）

中转腹腔镜组 切口延长组 P值切口长度（cm） 3.8±1.4 6.2±3.5 <0.05肛门排气（d） 2.3±0.6 4.2±0.8 d <0.05引流比例（%） 61.0 80.0 <0.05疼痛评分（分） 3.6±1.8 7.2±2.4 <0.05住院时间（d） 5.1±2.7 8.7±3.2 <0.05并发症发生率（%） 8.5 14.7 <0.05

3 讨论

本资料结果显示，中转腹腔镜组有更多优势，包括术后疼痛更轻，并发症更少以及术后恢复更快［4-6］。以往阑尾切除手术的策略是腹腔镜中转剖腹或直接剖腹。而当开放阑尾切除有困难时，通常解决方式是通过延长切口寻找并分离阑尾。然而切口增长会破坏正常的解剖结构，易导致较高的并发症。中转腹腔镜具有与腹腔镜下阑尾切除术一样的优点，但两者在具体操作上还是有一些不同。中转腹腔镜时将右侧腹壁套管针放置在原阑尾手术切口处，而传统腹腔镜切除术则在更高的位置。因而在中转腹腔镜手术中右腹壁的操作孔距离阑尾更近，使操作器械变得较为困难。为了解决这一问题，作者把阑尾点处的孔用作观察孔。另一不同之处是取阑尾的方法不同，中转腹腔镜组是从原阑尾切口取出，而传统腹腔镜是从脐孔取出。

当术中遇到困难时，逆行阑尾切除和阑尾黏膜下切除术在两组中均开展。浆膜下阑尾是指除阑尾根部外的阑尾体部和头端覆盖着广泛的浆膜粘连。这种情况下使用逆行阑尾切除术。分离阑尾根部后将根部用钛夹或结扎索夹闭后离断，然后用超声刀逆行分离阑尾。操作的关键是紧贴阑尾避开盲肠壁。据文献报告黏膜下阑尾切除术在绝大多数复杂阑尾炎中是有效的。当确认阑尾后，用电钩切开浆膜层和肌层，注意不要切破黏膜（除非已经穿孔）。如果阑尾已经穿孔，则分离从穿孔处开始。在分离黏膜与肌层时可以用钝头的金属吸引器。需分离出完整的游离管状阑尾黏膜，留下浆膜和肌层。整个操作并不困难，可能会有小的出血，可用电钩或超声刀止血。腹腔镜下黏膜下阑尾切除术优点：（1）不必分离阑尾和盲肠，避免盲肠穿孔；（2）不必分离阑尾系膜，系膜内有阑尾动静脉，容易受损伤；（3）不必把阑尾从黏连的肠管和腹壁分离。

在中转腹腔镜手术中超声刀比电钩更有优势。在3 种阑尾状态，前2 种情况中超声刀非常有效，可以直接分离阑尾系膜和黏连，无需结扎，能够减少出血发生率并缩短手术时间。在剖腹手术中有时阑尾系膜结扎不够确切，存在出血风险。切口延长组有1 例发生腹腔出血，须再次手术止血。在第3 种情况下，超声刀的重要性比前两种情况要小。可以使用金属吸引器头，既可吸引又可进行钝性分离。

切口感染和腹腔脓肿是阑尾术后常见并发症。最近有文献报道这两种术后并发症在腹腔镜手术中比剖腹少。本资料结果也类似，切口感染和腹腔脓肿发生率在中转腹腔镜组和延长切口组差异有统计学意义。中转腹腔镜组能够在直视下冲洗腹腔，冲洗较为充分和清洁，腹腔脓肿发生率也降低。与延长切口组比较，中转腹腔镜组操作在腹腔内完成，切口污染率较低，切口感染率也较低。粪瘘和肠梗阻是阑尾术后严重的并发症，虽然发生率低，但延迟肠蠕动恢复并增加住院时间。术后早期功能锻炼及时拔除引流管是防止肠梗阻的有效措施。阑尾根部较脆的患者严格禁食有助于防止或减少严重粪瘘的发生。大切口增加患者疼痛和切口愈合不良。术后疼痛同肠蠕动相关，这是中转腹腔镜组肛门排气时间短的原因之一。肠蠕动恢复后即开始进食，能促进伤口的愈合，缩短住院时间。

腹腔镜阑尾切除术可以成为绝大部分阑尾炎治疗的首选方式。开放阑尾切除术中困难时中转腹腔镜是安全可行的。并发症发生率低，符合微创的外科理念。