五酯胶囊对他克莫司在肝移植患者体内的药代动力学的影响

米 丽，李敬超，陆嘉君，位 华，董 勤，贾 蔚，宋 阳，丁雪娇

在中国，肝移植已步入大国时代［1］。 在临床指 南，他克莫司已列为肝移植免疫抑制治疗的首选药物。 然而一些药代动力学方面困扰着临床，其中包括毒副作用［2-4］。 五酯胶囊主要含有五味子酯甲、五味子甲素等，是木兰科植物华中五味子经醇提获得的脂溶性活性成分，可显著降低谷丙转氨酶和谷草转氨酶的活性，具有保肝作用，疗效确切，不良反应少，且价格低廉［5］。 既往研究提示，肝移植患者服用五酯胶囊可改善肝功能和提高他克莫司血药浓度［6-8］，但迄今尚不清楚药代动力学上的机理［9］。 本文拟探索五酯胶囊对肝移植患者体内他克莫司药代动力学的影响，为肝移植患者联合使用2 种药物提供科学理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2013 年1 月至2014 年8 月在海军军医大学附属长征医院进行肝移植的患者为研究对象，同时符合以下入选标准:（1）同种异体尸体肝移植；（2）限于成人；（3）限于首次接受；（4）供受体ABO血型相符；（5）移植术后将选用他克莫司为基础的免疫抑制治疗。 排除标准:（1）儿童；（2）活体；（3）非首次移植；（4）肝移植同时有其他器官移植；（5）妊娠期和哺乳期妇女等。 剔除标准:不符合入选标准（误纳、误诊）和无任何检测记录或随访资料。 患者在明了本试验的目的与要求后签署知情同意书，试验方案得到海军军医大学附属长征医院伦理委员会批准后实施。 符合标准的患者共15 例，其中女性4 例，男性11 例，年龄（51.72 ±8.08）岁。

1.2 给药方案与分组

他克莫司初始给药剂量一般为2 mg/12 h。 术后初期，密切监测血药浓度，并以此为依据，结合其他一些指标，调整他克莫司的给药剂量。 五酯胶囊给药剂量每次11.25 mg（1 粒），每日2 次。 按患者给药方式的不同，分为2 个阶段:第1 阶段，单独服用他克莫司，当天晚上服用；第2 阶段，第1 阶段次日早晨，距第1 阶段首次采样12 h，同时服用他克莫司与五酯胶囊。 在2 个不同阶段时，分别采集患者的血样作为2 组资料进行对比研究。

1.3 抽血时间

采血于服药后即刻及0.5、1、2、4、8、12、16、20、24 h，以-20 ℃储存待测。

1.4 药品

他克 莫 司 对 照 品（批 号:20130901， 纯 度:＞95%）和内标子囊霉素对照品（纯度: ＞95%，批号:20130817）购自大连美仑生物技术有限公司。 五味子甲素对照品（纯度:99. 5%，批号:110764-201111）购自中国食品药品检定研究院。 五味子醇甲（纯度:99.4%，批号:110857-201412）和五味子醇乙（纯度:＞98%，批号:131119-201311）购自中国食品药品检定研究院。 五味子酯甲（纯度:98%，批号:10666/2011）购自上海同田生物技术股份有限公司。五味子酚（纯度＞98%）。

1.5 标准曲线的制备

按照标准建立系列对照品标准添加样本并按照“全血样本处理”的方法测定。 横坐标为待测物浓度（X），纵坐标为待测物与内标物的峰面积比值（Y），以加权（1/χ2）最小二乘法做回归运算，获得回归方程。

1.6 色谱条件

选用Agilent Zorbax SB-C18 色谱柱，柱温55 ℃。流动相分别为10 mmol/L 醋酸铵-0.1%甲酸水溶液和10 mmol/L 醋酸铵- 0. 1% 甲酸甲醇溶液。10 μl 进样量，0.25 ml/min 流速运行3.5 min。

1.7 质谱条件

选用电喷雾电离源，而扫描的方式为:正离子模式，多反应监测模式（MRM），Gas Temp 325 ℃，Gas flow 10 L/min，Nebulizer 20 psi，Sheath Gas Temp 325 ℃，Sheath Gas Flow 12 L/min，Capillary 4 000 V，Nozzle voltage 300 V。

1.8 统计学处理

使用上海博佳医药科技有限公司的DAS 3.2.7（Data Analysis System）进行药代动力学数据的统计分析。 应用配对t 检验的方法比较联用五酯胶囊前后他克莫司药动学参数t1/2、Tmax、V/F、CLz/F 的变化，应用协方差分析的方法比较联用五酯胶囊前后他克莫司Cmax、Ctrough的变化。 P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 他克莫司组和联合治疗组在肝移植患者体内的血药浓度-时间曲线

测定肝移植患者单独服用他克莫司，以及同时服用他克莫司与五酯胶囊后多个时间点的血药浓度，绘制血药浓度-时间曲线，见图1。 与单独服用他克莫司相比，加服五酯胶囊后，他克莫司的血药浓度达峰时间明显缩短，从3.2 h 减少至2.0 h，且平均血药浓度大大提高。

图1 加服五酯胶囊前后他克莫司的血药浓度-时间曲线

2.2 他克莫司药代动力学参数分析

在单独服用他克莫司，以及同时服用他克莫司与五酯胶囊的2 种情况下，应用DAS 3.2.7 医药统计软件非房室模型分析法，分别进行各药代动力学参数的计算。 2 种情况下他克莫司的各药代动力学参数详见表1。

表1 单独服用他克莫司与联合服用五酯胶囊时各药代动力学参数比较

2.3 联合治疗组主要药动学参数的变化

2.3.1 配对t 检验 应用配对t 检验的方法比较单独服用他克莫司与同时服用他克莫司和五酯胶囊的药代动力学参数末端消除半衰期（t1/2z）、达峰时间（Tmax）、表观分布容积（V/F）及消除率（CLz/F）的变化，结果显示，服用五酯胶囊后，t1/2z有所减少，但与第1 阶段单服他克莫司比差异无统计学意义（P ＞0.05）；Tmax、V/F 和CLz/F 值与第1 阶段比差异均有统计学意义（Tmax:t = 2. 936，P = 0. 016；V/F:t =2.391，P=0.031；CLz/F:t=2.366，P=0.033）。

2.3.2 协方差分析 应用协方差对单独服用他克莫司，以及同时服用五酯胶囊后，他克莫司峰浓度Cmax和谷浓度Ctrough进行分析比较。 如表2 和表3 所示，联合服用五酯胶囊时，他克莫司血药峰浓度、谷浓度有上升的趋势，但差异无统计学意义（P ＞0.05）。

3 讨论

在长征医院器官移植中心，肝移植患者术后他克莫司和五酯胶囊联用的情况十分普遍。 但联用他克莫司和五酯胶囊多是经验用药，尚缺乏理论依据。本研究工作的目的便在于通过对肝移植患者加服五酯胶囊前后他克莫司药代动力学的研究，为临床中两药的合理应用提供依据。

表2 Cmax协方差分析结果

表3 Ctrough协方差分析结果

本研究结果显示，肝移植患者加服五酯胶囊后他克莫司的药代动力学过程有所改变。 加服五酯胶囊后，他克莫司的达峰时间明显缩短，由3.2 h 减少至2.0 h，降为原来的0.625 倍，表明加服五酯胶囊后，他克莫司的吸收加快。 服用五酯胶囊后，V/F 和CLz/F 均降低，且差异有统计学意义。 清除率CLz/F反应药物的清除速度，是药代动力学中重要的参数。五酯胶囊对肝移植患者清除影响较大，加服五酯胶囊后，清除率由23.935 L/h 降至13.867 L/h，降低为原来的0.58 倍。 同时比较加服五酯胶囊前后他克莫司谷浓度和峰浓度值，差异无统计学意义。 临床实践中，肝移植患者常加服五酯胶囊以提高他克莫司血药浓度。 本研究的结果部分验证了这一现象。 五酯胶囊可降低他克莫司清除率，使其消除减慢，从而提高其血药浓度。 加五酯胶囊前后他克莫司血药峰浓度、谷浓度有上升的趋势，但统计学比较无显著差异，这可能与样本例数较少有关。 临床试验过程中患者的安全性是首要的，如何在保证受试者安全的前提下，尽可能科学合理的开展临床试验是临床工作面临的一大难题。 本研究过程中笔者采用自身前后对照的方法，比较加服五酯胶囊前后他克莫司的变化。 由于考虑到患者的安全性，实验过程中并未对患者的治疗进行干预，第1 阶段采样在当天晚上进行，第2 阶段采样在第1 阶段次日早晨，距第1 阶段首次采样12 h。 患者在2 次采血周期之间没有经历清洗期。 因此，加服五酯胶囊前后，他克莫司的基础情况不等，血药峰浓度、谷浓度有明显上升的趋势，但由于基本情况不等，加服五酯胶囊后，存在他克莫司本底浓度、血药峰浓度及谷浓度没有直接获得统计学显著差异。

总之，通过本研究，笔者得出五酯胶囊对肝移植患者体内他克莫司代谢为有益影响的结论。