腹主动脉球囊预置术联合宫颈多重缝扎术预防凶险性前置胎盘产科大出血的研究

孙晓舟

【摘要】 目的：探討腹主动脉球囊预置术联合宫颈多重缝扎术预防凶险性前置胎盘产科大出血的效果。方法：选取本院2018年1月-2019年3月凶险性前置胎盘患者83例作为研究对象，采用随机数字表法分为腹主动脉组（n=41）与髂内动脉组（n=42）。腹主动脉组采用腹主动脉球囊预置术，髂内动脉采用髂内动脉球囊预置术，两组剖宫产术后均行宫颈多重缝扎术。比较两组手术相关指标、并发症发生情况、子宫切除率及安全性指标。结果：腹主动脉组球囊预置术时间短于髂内动脉组，且术中失血量明显少于髂内动脉组（P<0.05）。两组动脉阻滞时间、术后24 h失血量与剖宫产手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组子宫切除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组均无并发症发生。腹主动脉组产妇与胎儿透视时间均短于髂内动脉组，且腹主动脉组产妇与胎儿辐射剂量均低于髂内动脉组（P<0.05）。结论：腹主动脉球囊预置术联合宫颈多重缝扎术可更好地预防凶险性前置胎盘产科大出血，减少术中出血量，缩短球囊预置术与产妇和胎儿透视时间，降低产妇和胎儿辐射剂量，值得临床推广应用。

【关键词】 腹主动脉球囊预置术 宫颈多重环状缝扎术 凶险性前置胎盘

Prevention of Severe Obstetric Hemorrhage of Pemicious Placenta Previa by Balloon Occlusion of Abdominal Aorta Combined with Multiple Cervical Cerclage/SUN Xiaozhou. //Medical Innovation of China， 2020， 17（13）： 0-052

[Abstract] Objective： To investigate the effect of balloon occlusion of abdominal aorta combined with multiple cervical cerclage for the prevention of severe obstetric hemorrhage of pemicious placenta previa. Method： A total of 83 patients with pemicious placenta previa from January 2018 to March 2019 in our hospital were selected as the study objects. They were divided into abdominal aorta group （n=41） and internal iliac artery group （n=42） according to the random number table method. The abdominal aorta group was treated with balloon occlusion of abdominal aorta， and the internal iliac artery was treated with balloon occlusion of internal iliac artery. After cesarean section， both groups were treated with multiple cervical cerclage. The operation related indexes， complications， hysterectomy rate and safety indexes were compared between the two groups. Result： The time of balloon occlusion in the abdominal aorta group was lower than that in the internal iliac artery group， and the intraoperative blood loss was significantly lower than that in the internal iliac artery group （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the time of artery block， blood loss at 24 h after operation and the time of cesarean section （P>0.05）. There was no significant difference in uterine resection rate between the two groups （P>0.05）. No complications occurred in both groups. The fluoroscopy time of parturients and fetuses in the abdominal aorta group were lower than those in the internal iliac artery group， and the radiation dose of parturients and fetuses in the abdominal aorta group were lower than those in the internal iliac artery group （P<0.05）. Conclusion： Balloon occlusion of abdominal aorta combined with multiple cervical cerclage can better prevent severe obstetric hemorrhage of pemicious placenta previa. It can reduce intraoperative blood loss， shorten balloon occlusion time and fluoroscopy time of parturients and fetuses， and reduce the radiation dose of parturients and fetuses， which is worthy of clinical application.

[Key words] Balloon occlusion of abdominal aorta Multiple cervical cerclage Pemicious placenta previa

First-authors address： The Central Hospital of Zhuanghe City， Zhuanghe 116400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.13.012

兇险性前置胎盘（pemicious placenta previa）顾名思义是前置胎盘中最危险的类型，是指有剖宫产史孕妇再次怀孕时并发前置胎盘，且胎盘附着于子宫瘢痕处[1]。凶险性前置胎盘以是否植入分为植入型和非植入型，前者在终止妊娠时会出现短时间内大量失血，是导致孕产妇子宫切除甚至死亡的重要原因[2-3]。随着介入技术的应用，为了避免凶险性前置胎盘患者器官丢失，减少出血性休克的发生，目前临床多通过介入方法，行髂内动脉球囊预置术和腹主动脉球囊预置术，此两种方法的效果和安全性目前尚无定论[4-5]。为此，本研究对83例凶险性前置胎盘患者分别采用髂内动脉球囊预置术和腹主动脉球囊预置术联合宫颈多重缝扎术综合术式，评价此两种方法在预防产科大出血的效果和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018年1月-2019年3月凶险性前置胎盘患者83例作为研究对象。纳入标准：均为有剖宫产史再次妊娠，且经超声与MRI检查均提示为完全性前置胎盘伴植入可能。排除标准：凝血功能障碍者;有介入治疗禁忌证;合并严重内外科疾病。采用随机数字表法分为腹主动脉组（n=41）与髂内动脉组（n=42），所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 腹主动脉组采用腹主动脉球囊预置术联合宫颈多重缝扎术，于剖宫产术先送入放射介入科，动脉氧监测仪、有创血压监测仪监测血压和动脉氧，采用局部麻醉，于数字减影血管造影（DSA）系统显影下，经右侧股动脉采用Seldinger技术穿刺，插入12F动脉鞘，将10F球囊导管置于腹主动脉血管分叉上方，肾动脉下方后，注入0.9%氯化钠溶液试验性扩张球囊至双足背动脉消失，确认球囊位置良好后即刻将球囊内0.9%氯化钠溶液排空，并将体外导管固定于体表，包扎后将患者转至手术室。术中取出胎儿断脐后交台下处理，由介入科医师扩张预置球囊，每次球囊扩张时间10～15 min，根据手术和缝扎进展可反复扩张球囊，再次扩张时间隔不可少于2 min，球囊扩张及放液时密切监测动脉氧及双下肢血压。缝扎前先卵圆钳钳夹子宫切缘，宫腔用纱布压迫后将子宫托出盆腔，仔细检查并清除胎盘附着处的胎盘组织，暴露宫颈内口，将宫颈内口周围的胎盘组织清除，于宫颈内口处沿宫腔侧用0号薇乔线由下向上，分片区多重缝扎子宫下段前、后、左、右侧壁胎盘附着处，检查子宫下段胎盘植入及附着面无明显活动性出血后，缝合子宫切口。其中2例胎盘植入过深患者加行双侧子宫动脉栓塞。术毕拔除导管鞘，股动脉穿刺点局部压迫15 min，穿刺侧下肢制动2 h。髂内动脉组采用髂内动脉球囊预置术联合宫颈多重缝扎术，麻醉、血压和动脉氧监测方法同腹主动脉组，于DSA系统显影下经双侧股动脉入路采用Seldinger穿刺技术分别将5F动脉鞘置入双侧髂内动脉内，然后插入5F球囊导管，用稀释对比剂充盈球囊，造影显示球囊位于双侧髂内动脉主干内，确认球囊位置良好后即刻将球囊内稀释对比剂排空并固定体外导管，包扎后将患者转至手术室行剖宫产术。手术方法同腹主动脉组。

1.3 观察指标 （1）比较两组手术相关指标，记录并比较两组球囊预置术时间、动脉阻滞时间、术中失血量、术后24 h失血量及剖宫产手术时间。（2）比较两组并发症发生情况及子宫切除率，并发症包括死亡、血栓及下肢感觉障碍。（3）比较两组安全性相关指标，包括产妇及胎儿透视时间与辐射剂量。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 腹主动脉组年龄28～41岁，平均（35.7±4.2）岁;孕次2～5次，平均（3.2±0.7）次;产次1～3次，平均（1.4±0.3）次。髂内动脉组年龄26～40岁，平均（36.1±3.9）岁;孕次2～5次，平均（3.0±0.8）次;产次1～3次，平均（1.3±0.3）次。两组年龄、孕次及产次一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术相关指标比较 腹主动脉组球囊预置术时间短于髂内动脉组，且术中失血量明显少于髂内动脉组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组动脉阻滞时间、术后24 h失血量与剖宫产手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 两组并发症发生情况及子宫切除率比较 髂内动脉组3例因胎盘粘连植入面积广泛，1例胎盘子宫下段大面积穿透性植入，出血汹涌，术中出血量2 180～3 024 mL，无法保留子宫行子宫切除术，子宫切除率为9.52%（4/42）。腹主动脉组3例因胎盘粘连植入面积广泛，出血汹涌，术中出血量

1 973～3 005 mL，无法保留子宫行子宫切除术，子宫切除率为7.32%（3/41）。两组子宫切除率比较，差异无统计学意义（字2=0.131，P=0.718）。两组均无死亡、血栓及下肢感觉障碍并发症发生。

2.4 两组安全性指标比较 腹主动脉组产妇与胎儿透视时间均短于髂内动脉组，且腹主动脉组产妇与胎儿辐射剂量均低于髂内动脉组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

凶险性前置胎盘是剖宫产术后再次妊娠孕产妇最严重的并发症之一，因术中出血量大，子宫切除率与死亡率较高而受到国内外学者的高度重视，采取积极有效的手段尽可能减少凶险性前置胎盘剖宫产术中的出血量是妇产科临床研究的热点[6]。有研究显示，凶险型前置胎盘患者子宫切除率高达55%～75%，孕产妇死亡率高达7%[7]。美国医学界2011年认为，凶险性前置胎盘最好的处理方法是择期于孕34周左右终止妊娠，并主动行全子宫切除术[8]。但子宫切除术对于有保留子宫意愿的患者而言过于残酷，近年来有关保留子宫的一种治疗方法是将胎盘留在原位，但长时间滞留可出现出血、感染等继发性并发症，最终仍需切除子宫;另一种方法是切除局部植入部分，人工剥除胎盘，但有大量出血的风险[9]。由此可见，能否保留子宫的关键一是术中能否成功控制出血，二是剥离胎盘后创面的止血。近年来，随着介入医学在产科的应用技术不断成熟，可采用髂内动脉球囊预置术与腹主动脉球囊预置术预防产科大出血。但何种方法更适用尚无定论。

本研究结果显示，腹主动脉组球囊预置术时间短于髂内动脉组（P<0.05）。髂内动脉预置球囊时由于需行双侧髂内动脉阻滞，操作时间较长。而腹主动脉球囊预置术仅需将1根导管置于肾动脉远端腹主动脉内，操作时间明显缩短，而且步骤简单。国际辐射防护委员会认为，胎儿放射线暴露剂量<100 mGy时，不会对其生长发育造成障碍[10-12]。本研究中腹主动脉组和髂内动脉组胎儿辐射剂量分别为（8.93±1.86）mGy、（15.27±2.60）mGy，均大大低于國际辐射防护委员会认可的放射线暴露剂量标准，说明两种方法均有较高的安全性，但腹主动脉组产妇与胎儿透视时间均短于髂内动脉组，且产妇与胎儿辐射剂量均低于髂内动脉组（P<0.05），说明腹主动脉球囊预置术安全性更高。腹主动脉组术中失血量明显少于髂内动脉组（P<0.05）。分析原因可能是子宫血供来源包括卵巢动脉子宫支和子宫动脉，腹主动脉球囊预置术可阻断大部分子宫血液供应。而髂内动脉预置球囊术只能阻断双侧髂动脉，不能阻滞其他血供[13-15]。

在创面止血缝合上目前常用的方法有U型缝合、B-lynch缝合、补丁型缝合及子宫下段环形缝合等[16-17]。笔者在实践中发现，上述缝合术由于未针对创面血管和胎盘剥离面，缝合效果并不理想。为了降低术后24 h失血量，本研究采用宫颈多重缝扎术，暴露宫颈内口、子宫下段后，于宫颈内口处沿宫腔侧由下向上，分片区多缝扎子宫下段前、后、左、右侧壁胎盘附着处，直至无明显大量活动性出血。两组术后24 h失血量均未超过500 mL。本研究中髂内动脉组和腹主动脉组分别有4例和3例患者因胎盘粘连植入面积广泛，术中出血汹涌无法保留子宫行子宫切除术，但两组子宫切除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

由于产妇分娩时血液处于高凝状态，虽然相关研究认为动脉预置球囊在30 min内不会导致下肢缺血或盆腔脏器坏死，但长时间动脉预置球囊阻滞难免会出现血栓、下肢感觉障碍等并发症[18-20]。对此，本研究在术中每次球囊扩张时间为10～15 min，如还未完成缝扎则再次扩张球囊，且两次扩张球囊间隔时间不可少于2 min，并密切监测动脉氧及双下肢血压，两组均无死亡病例，也无血栓、下肢感觉障碍等并发症。

综上所述，腹主动脉球囊预置术联合宫颈多重缝扎术由介入医师完成操作，阻断范围较广，对周围组织器官影响小，预防产科大出血效果较好，且无须产科医生术中阻断，可根据手术情况随时扩张或终止阻滞，球囊预置术时间短，产妇和胎儿的透视时间与辐射剂量低，是凶险性前置胎盘产科大出血预防安全有效的方法，建议推广应用。

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（收稿日期：2019-11-04） （本文编辑：田婧）