以癫痫发作为首发症状的抗NMDA受体脑炎1例及文献学习

张彬彬 郑胜哲

【摘要】抗NMDA受体脑炎（anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis，NMDARE）是最常见的自身免疫性脑炎，约占80%。其主要临床表现为精神行为异常、认知功能障碍和急性或亚急性癫痫发作等。抗NMDA受体脑炎的确诊主要依据脑脊液中自身免疫性脑炎相关抗体检测阳性。本文通过分析1例以癫痫发作为首发症状的抗NMDA受体脑炎病例并结合文献对抗NMDA受体脑炎深入分析。

【关键词】抗NMDA受体脑炎，抗N-甲基-D-天冬氨酸受体，癫痫发作

【中图分类号】R742.1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.5..02

抗NMDA受体脑炎是最常见的自身免疫性脑炎[1]，，Dalmau[2]于2007年首次在脑炎患者体内发现抗海马和前额叶神经细胞膜的抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）抗体，并首次将该类脑炎命名为抗 NMDA 受体脑炎，并认为该病是一种自身抗体特定作用于NMDAR的NR1、NR2亚基，通过免疫介导而产生神经精神系统症状的副肿瘤性脑炎。因抗NMDA受体脑炎文献资料报道较少，并未被神经内科医师深入了解及掌握，临床上常误诊为病毒性脑炎，但随着近年文献资料报道的增加及抗体滴度检查的出现，抗NMDA受体脑炎逐渐被认知且临床误诊有所降低。本文通过1例以癫痫发作为首发症状的抗NMDA受体脑炎并结合文献对抗NMDA受体脑炎进行分析及讨论。

1 病历资料

1.1  发病情况

者，女，14岁，因间断性抽搐25天为主诉入院。患者于入院25天出现间断性抽搐，有意识不清，肢体强直，牙关紧闭，双眼向右侧凝视，症状持续5分钟后自行缓解，意识恢复后无法回忆发病过程。因上述症状反复发作，到某癫痫医院就诊，给予对症治疗，间断性抽搐仍反复发作。患者于入院前9天间断性抽搐较前发作频繁且伴有行为异常、答非所问，遂收入我院住院治疗。病程中无发热，无恶心、呕吐。

1.2  既往史

既往体健。

1.3  入院查体

体温36.5℃，血压120/80 mmHg，答为所问，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力及及肌张力正常，腱反射对称，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

1.4  辅助检查

1.4.1 实验室检查

脑脊液外观无色透明、压力>330 mmH2O，脑脊液检验示蛋白定量219 mg/L、氯化物148 mmol/L、葡萄糖5.8 mmol/L、白细胞40个/uL、NMDA-R-Ab结果阳性（+）1：32;血常规示中性粒细胞百分比84.2%、淋巴细胞百分比14.7%、单核细胞百分比1.1%;尿液分析示白细胞+3、尿葡萄糖+1、白细胞176.8/uL、白细胞（高倍视野）31.82/HPF;血沉20 mm/h;血糖（空腹）8.4 mmol/L、血糖（餐后）6.5 mmol/L、糖化血红蛋白5.7%;余未见异常。

1.4.2 影像学检查

头部MRI示未见明显异常。

1.5  诊疗过程

1.5.1 诊断

抗NMDA受体脑炎

1.5.2 治疗

治疗上给予甲泼尼龙1000 mg/d，静脉注射连续3天后减量为500 mg/d，连续静注3天后改为口服泼尼松并逐渐减量，给予免疫球蛋白25 g治疗5天，辅助用药给予补钾、补钙、保护胃黏膜、抗癫痫等对症治疗。经治疗后患者答非所问较前好转，未再出现发作性抽搐，复查脑脊液压力>100 mmH2O，蛋白定量338mg/L、氯化物152 mmol/L、葡萄糖5.9 mmol/L、白细胞10个/uL，余检查检验未见明显异常，好转后出院，定期随访

2 讨 论

2007年，Dalmau首次报道了抗NMDA受体脑炎。2010年，许春伶报道了我国首例抗NMDA受体脑炎。[3]随着抗NMDA受体脑炎相关文献报道增加，对于该病的认知深度逐渐增加。

抗NMDA受体脑炎临床表现主要分5期：（1）前驱期：常有发热、头痛等症状。（2）精神病期：记忆减退、认知功能障碍、幻觉、幻听、谵妄等。[4]（3）无反应期：主要表现为对刺激的敏感性降低，如言语减少、睁眼减少，甚至合并意识障碍等。（4）运动障碍期：最常见的症状为口面舌的不自主运动。部分患者出现角弓反张、手足舞蹈样运动等运动障碍[5]（5）恢复期：后发生的症状先恢复，先发生的症状后恢复，其恢复顺序呈倒叙。尽管抗NMDA受体脑炎临床症状分5期，但其各期之间又无明显时间分界。

GULTEKIN等[6]于2000年提出边缘叶脑炎的诊断标准，但抗NMDA受体脑炎诊断标准现在仍无统一依据，主要是根据患者的临床表现，结合脑脊液、脑电图、核磁共振等影像学检查，确诊主要依据为脑脊液中抗NMDA受体抗体阳性。抗NMDA受体腦炎主要需与病毒性脑炎、其他自身免疫性脑炎（抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1抗体相关脑炎、抗γ-氨基丁酸B型受体相关脑炎）及代谢性脑病（肝性脑病、尿毒症脑病）等相鉴别。单纯疱疹病毒性脑炎可能是抗NMDA受体脑炎的诱因[7]，少数单纯胞疹病毒性脑炎患者在恢复期可再次出现脑炎相关症状，此时脑脊液中抗NMDAR抗体阳性，属于感染后自身免疫性脑炎。

目前抗NMDA受体脑炎的治疗主要为免疫治疗及对症支持治疗。一线免疫治疗[8]主要为糖皮质激素冲击治疗（甲泼尼龙1000 mg/d，静脉注射连续3天后减量为500 mg/d，连续静注3天后改为口服泼尼松并逐渐减量）和静注免疫球蛋白（总剂量按患者体重2 g/Kg计算，分3～5天静注）。癫痫发作患者给予抗癫痫等对症治疗，精神症状患者给予相关抗精神症状等对症治疗。

抗NMDA受体脑炎因其首发症状的多变性，给临床诊断带来极大的挑战，期望通过日后对抗NMDA受体脑炎的不断研究总结，尽快明确诊断，及早为患者提供明确的治疗方案，降低误诊率。

参考文献

[1] Guan HZ，Ren HT，Cui LY.Autoimmune encephalitis：an expanding frontier of neuroimmunology.Chin Med J （Engl），2016，129：1122-1127.

[2] Dalmau J，Gleichman AJ，Hughes EG，et al.Anti-NMDA-receptor encephalitis：case series and analysis of the effects of antibodies[J].The Lancet Neurology，2008，7（12）：1091-1098.

[3] 许春伶，赵伟秦，李继梅，等，抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎一例[J].中华神经科杂志，2010，43（11）：781-783.

[4] IshIura H，Matsuda S，HIgashIhara M，et al.Response of anti-NMDA receptor encephalitis without tumor to immunotherapy including rituximab[J].Neurology，2008，71（23）：1921-1923.

[5] 张   蕊，孙美珍，抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎临床诊疗新进展[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（88）：64-67.

[6] GULTEKIN S H，ROSENFELD M R，VOLTZ R，etal.raneoplastic limbic encephalitis neurologic symptom，immunobiological findings and tumour association in 50 patients[J].Neurology，2012，79（11）：1094-1100.

[7] Venkatesan A，Benavides DR.Autoimmune encephalitis and its relation to infection.Curr Neurol Neurosci Rep，2015，15：3.

[8] 中華医学会神经病学分会，中国自身免疫性脑炎诊治专家共识，中国神经科杂志，2017，50（2）：91-98.