经髌上入路髓内钉固定治疗胫骨骨折的效果 ??

黎明明

【摘要】 目的：研究经髌上入路髓内钉固定治疗胫骨骨折的效果。方法：选择2016年12月-2019年6月在笔者所在医院进行治疗的胫骨骨折患者52例，使用随机数字表法将患者分为上入路组和下入路组，各26例。上入路组经髌上入路髓内钉固定治疗，下入路组经髌下入路髓内钉固定治疗。对比两组患者的膝关节活动情况、膝关节评分、骨折愈合时间、不良反应情况。结果：上入路组的膝关节屈曲和伸展度数均优于下入路组（P<0.05）;上入路组的膝关节Lysholm评分、HSS评分高于下入路组（P<0.05），骨折愈合时间短于下入路组（P>0.05）;上入路组的不良反应发生率（7.69%）低于下入路组的不良反应发生率（38.46%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：经髌上入路髓内钉固治疗胫骨骨折患者的效果显著，骨折愈合时间短，术后膝关节活动度较好，并且不良反应发生率较低。

【关键词】 髌上入路 髌下入路 Lysholm评分 HSS评分 胫骨骨折

[Abstract] Objective： To study the effect of suprapatellar intramedullary nailing in the treatment of tibial fracture. Method： A total of 52 cases of tibial fracture treated in our hospital from December 2016 to June 2019 were selected. The patients were divided into upper approach group and lower approach group， with 26 cases in each. The upper approach group was treated with intramedullary nailing via suprapatellar approach， and the lower approach group was treated with intramedullary nailing via infrapatellar approach. The knee joint activity， knee joint score， fracture healing time and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The clinical efficacy of the upper approach group （96.15%） was higher than 76.92% of the lower approach group （P<0.05）. The Lysholm and HSS scores of the upper approach group were higher than those of the lower approach group （P<0.05）. The incidence of adverse reactions in the upper approach group （7.69%） was lower than 38.46% in the lower approach group （P<0.05）. Conclusion： The treatment of tibial fracture by intramedullary nailing via suprapatellar approach has a significant effect， with a short time of fracture healing， a good degree of knee joint activity and a low incidence of adverse reactions.

脛骨骨折是骨折中较为常见的一种，经髌下入路髓内钉固定治疗的操作相对简单，常用于胫骨骨折患者的手术治疗[1]，但是这种手术方法术后易导致患者的膝部疼痛，并且术后恢复效果不佳[2]。经髌上入路髓内钉固定术通过不同的手术入路方式，避免对患者髌韧带的损伤，对于胫骨骨折的患者或许能够起到更好的效果，因此本文研究经髌上入路髓内钉固定治疗胫骨骨折的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年12月-2019年6月在笔者所在医院进行治疗的胫骨骨折患者52例，纳入标准：（1）符合胫骨骨折诊断标准的患者，并具有髓内钉固定术指征;（2）年龄>18岁且<60岁。排除标准：（1）开放性骨折或者粉碎性骨折的患者;（2）严重心、肝、肾功能不全的患者;（3）术前有风湿、关节炎等导致膝关节疼痛的患者。使用随机数字表法将患者分为上入路组和下入路组，各26例。上入路组男16例，女10例;平均年龄（48.12±2.32）岁;胫骨骨折部位：左侧8例，右侧18例;近段12例，中段4例，下段10例。下入路组男15例，女11例，平均年龄（48.24±2.41）岁;胫骨骨折部位：左侧9例，右侧17例;近段13例，中段4例，下段9例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。本研究已通过医学理论委员会的批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法

上入路组经髌上入路髓内钉固定治疗：患者仰卧位处于透视床上，保持屈膝30°，在髌骨上方做一个3 cm的切口，分离股四头肌肌腱并打开关节囊，将髌骨推至半脱位状态，在胫骨平台的安全区域建立操纵平台，在C型臂X线透视机下确认进针部位，根据患者的胫骨情况选择合适的髓内钉，在患者的胫骨外侧棘内侧打入髓内钉并用螺钉固定，复位并固定骨折部位，术后对患者的关节腔进行冲洗并缝合手术切口。

下入路组经髌下入路髓内钉固定治疗：患者仰卧位处于透视床上，保持屈膝90°，在髌骨下方做一5 cm切口，从中部纵向切开髌韧带并将韧带分开，充分暴露胫骨的最高点，在胫骨结节最高处上缘进针，复位骨折部位并对齐骨折段，开口扩髓后用螺钉固定，在C型臂X线透视机下确认复位是否到位，术后对患者的关节腔进行冲洗并缝合手术切口。

1.3 观察指标及评价标准

观察两组的膝关节活动情况、膝关节评分和骨折愈合时间、不良反应情况。分别于术后1、3个月，用关节量角器对患者膝关节的屈曲和伸展度数进行评定，度数越大说明活动度越好。术后1个月，用Lysholm评分（总分100分，得分越高说明膝关节功能越好）和HSS评分（总分100分，得分越高说明膝关节的功能越好）对患者的膝关节功能进行评定。不良反映情况为患者术后1个月内出现感染，愈合畸形，关节疼痛的症状。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，Lysholm评分、HSS评分、骨折愈合时间、膝关节屈曲和伸展度等计量资料以（x±s）表示，采用t检验，不良反发生率等计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的膝关节活动情况对比

上入路组的膝关节屈曲和伸展度均优于下入路组（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者的膝关节评分和骨折愈合时间对比

上入路组的膝关节Lysholm评分、HSS评分高于下入路组（P<0.05），骨折愈合时间短于下入路组（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者的不良反应发生情况对比

上入路组的不良反应发生率7.69%，低于下入路组的38.46%（P<0.05），见表3。

3 讨论

经髌下入路髓内钉固定治疗是目前治疗胫骨骨折患者的有效方法，但是经髌下入路髓内钉固定治疗对患者的髌韧带和膝关节周围软组织造成一定的影响[3-4]，因此导致患者术后出现膝关节活动度受限和膝关节疼痛等症状。经髌上入路髓内钉固定治疗是路髓内钉固定术了另一种入路治疗方式，能够避免对患者髌韧带和膝关节周围软组织造成损伤，经髌上入路髓内钉固定治疗胫骨骨折的患者也许能够起到更好的效果。

经髌下入路髓内钉固定治疗在患者的胫骨结节上缘处进入，需要打开患者的髌韧带，对患者的髌韧带产生一定的影响，导致患者术后膝关节疼痛影响关节活动度。经髌下入路患者的膝关节需持续处于屈曲90度的状态，在膝关节屈曲90°的状态下进行胫骨骨折的复位存在一定的困难，多次寻找复位的角度容易损伤患者的膝关节，导致患者术后出现膝关节疼痛[5]。经髌上入路髓内钉固定治疗在患者的在髌骨上方胫骨外侧棘内侧进入，避免对患者髌韧带的损伤，在膝关节屈曲30度下进行骨折的复位简单易行，增加患者的膝关节活动度，避免反复复位对患者造成的损伤，减轻患者术后的疼痛，术后患者能够及时进行康复训练，对膝关节的功能恢复提供了较好的基础[6-8]。

患者术后由于长时间的制动易导致膝关节的活动受限，影响术后恢复效果。本研究中，上入路组的膝关节屈曲和伸展度均优于下入路组（P<0.05），说明经髌上入路髓内钉固定相比经髌下入路髓内钉固定治疗胫骨骨折患者的术后膝关节活动度更好[9]。可能原因：经髌上入路避免对患者髌韧带和膝关节周围软组织的损伤，使患者术后能够及时进行康复训练，避免关节坚硬和肌肉萎缩导致的膝关节活动度降低[10]。

Lysholm评分和HSS评分是判断膝关节功能的指标，骨折愈合时间能够判断患者骨折愈合的快慢，通过判断患者术后的得分高低和骨折愈合时间长短来判断患者的治疗效果[11]。本研究中上入路组的膝关节Lysholm评分、HSS评分高于下入路组（P<0.05），骨折愈合时间短于下入路组（P>0.05），说明经髌上入路髓内钉固定相比经髌下入路髓内钉固定治療胫骨骨折患者的效果更好。可能原因：经髌上入路避免对患者髌韧带和膝关节周围软组织的损伤，复位方法简单易行，降低了由于反复复位所导致二次骨折的风险，降低了由于手术导致的膝关节疼痛。

本研究中，上入路组的不良反应发生率为7.69%，低于下入路组的38.46%（P<0.05）。卫阔等[12]的研究中，经髌上入路的并发症发生率为 12.0%，明显低于经髌下入路的42.0%（P<0.05）。本文的研究结果与上述研究的结果一致，说明经髌上入路髓内钉固定相比经髌下入路髓内钉固定治疗胫骨骨折患者的不良反应更低。

综上所述，经髌上入路髓内钉固治疗胫骨骨折患者的效果显著，骨折愈合时间短，术后膝关节活动度较好，并且不良反应较低，值得推广使用。

参考文献

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[12]卫阔，张锟，倪国骅.髌上和髌下入路髓内钉固定术治疗胫骨干骨折的疗效观察[J].中国民康医学，2019，31（7）：55-57.

（收稿日期：2019-12-22） （本文编辑：张亮亮）