人工关节置换术中使用碘伏浸泡术区对肾脏功能的影响 ??

黄涛 韩浩 罗旭 沈邦伟 杜鑫 陈伟

【摘要】 目的：评价在人工关节置换术中使用0.5%的碘伏溶液浸泡术区对肾脏功能的影响。方法：采用回顾性研究的方法，收集2017年5月1日-2018年11月1日由笔者所在医院同一术者实施的髋、膝关节初次置换手术的204例病历资料，术中使用0.5%的碘伏溶液浸泡的观察组纳入108例病历资料，使用生理盐水浸泡的对照组纳入96例病历资料。观察组术中使用0.5%碘伏溶液约150 ml分别于安装假体前和关闭切口前充分浸泡术区2 min，并用0.9%生理盐水冲洗术区至吸引出液体为清亮无色为止，对照组为使用0.9%生理盐水于安装假体前和关闭切口前充分清洁术区至吸引出液体为清亮无色为止，并对两组患者入院时和术后24 h，48 h及7 d的肾功中的尿素及肌酐进行统计分析。结果：两组术前、术后24、48 h及7 d的尿素与肌酐值比较差异无统计学意义（P>0.05）;术后24 h尿素与肌酐值较术前升高，48 h及7 d时均恢复至术前水平。观察组未发生感染，对照组发生3例感染，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：在髋、膝关节初次置换手术中使用0.5%碘伏溶液浸泡术区对肾功能无明显影响，安全性高。

【关键词】 关节成形术 置换 聚维酮碘 肾功能 安全

[Abstract] Objective： To evaluate the effect of 0.5% Povidone Iodine Solution immersion on renal function after joint replacement. Method： Using the method of retrospective study， the medical records of 204 cases of primary hip and knee replacement performed by the same surgeon in our hospital from May 1st， 2017 to November 1st， 2018 were collected. The observation group soaked with 0.5% Povidone Iodine Solution was included in the medical records of 108 cases， and the control group soaked with physiological saline was included in the medical records of 96 cases. In the observation group， about 150 ml of 0.5% Povidone Iodine Solution was used in the operation area before the prosthesis was installed and before the incision was closed for 2 minutes， and 0.9% physiological saline was used to wash the operation area until the liquid was clear and colorless. In the control group， 0.9% physiological saline was used to clean the operation area before the prosthesis was installed and before the incision was closed until the liquid was clear and colorless urea and creatinine in renal function were analyzed at 24 hours， 48 hours and 7 days after operation. Result： There was no significant difference in urea and creatinine between the two groups before operation and at 24 hours， 48 hours and 7 days after operation （P>0.05）. The urea and creatinine values at 24 hours after operation were higher than those before operation， returned to normal level at 48 hours and 7 days after operation. There was no infection in observation group， 3 infection cases in control group， the difference was signifficant （P<0.05）. Conclusion： The use of 0.5% Povidone Iodine Solution in the initial hip and knee replacement has no significant effect on renal function， and it is safe.

隨着经济社会的快速发展和医学的进步，行髋、膝关节置换术的患者数量不断增加，但同时发生假体周围感染的患者数量也不断增加[1]，假体周围感染（periprosthetic joint infection，PJI）是人工关节置换术后灾难性的并发症，其治疗难度大，预后差，目前髋关节置换术后PJI发生率约为1%[2-3]，膝关节置换术后PJI的发生率在1%～2%[4-5]，在关节翻修术后的发生率为0～10%[6]。PJI的诊断困难、治疗方法复杂、疗效不确切，严重者甚至需要截肢[7]，同时文献报道，由于再次或多次手术，给患者带来了巨大的经济负担和沉重的精神负担[8]。面对假体周围感染有限的治疗手段，预防显得尤为重要，包括如下措施：改善全身状况，术前应用抗生素，术中严格的无菌操作，术中脉冲冲洗，层流手术室的应用，但感染率仍在1%～2%以上。目前，国内外仍在努力寻找一种更加有效可靠的方法来进一步降低感染率。Fournel等[9]进行的一项Meta分析表明：聚维酮碘（povidone iodine，VP-I），简称碘伏，作为手术消毒剂，冲洗后可以明显降低手术部位术后感染率（SSI），据此将碘伏作为关节置换术中的消毒剂冲洗术区，达到了较为满意的结果，正常情况下，甲状腺可改变自身对碘化物清除率适应血液中碘的变化，当碘摄入过多，超过其自身调节范围，机体将改变肾脏对碘化物清除率，将多余的碘从尿液中排出体外，而并不在体内蓄积[10]，因此针对碘伏冲洗是否会对肾脏功能产生影响，本文采取如下的术后回顾性研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月1日-2018年11月1日由笔者所在医院关节外科有丰富手术经验的同一术者行髋、膝关节关节初次置换术的患者，包括股骨头坏死、髋关节发育不良，股骨颈骨折，膝关节骨关节炎，创伤性关节炎等，排除近期行碘造影剂检查者，对碘过敏者，肾功能障碍者及手术部位存在感染者，共纳入204例符合条件的患者为观察对象，其中行全髋关节置换者88例，人工股骨头置换39例，膝关节置换77例。其中观察组108例，对照组96例，男99例，女105例，年龄36～93岁，平均（62.37±14.23）岁。两组患者一般资料比较见表1。

1.2 研究方法

采用回顾性研究的方法，将术中使用碘伏冲洗的患者纳入观察组，未使用碘伏冲洗者纳入对照组。观察组术中使用0.5%碘伏溶液约150 ml分别于安装假体前和关闭切口前分别充分浸泡术区2 min，并用0.9%生理盐水冲洗术区至吸引出液体为清亮无色为止。对照组为使用0.9%生理盐水于安装假体前和关闭切口前分别充分清洁术区至吸引出液体为清亮无色为止，同一术式其余手术操作观察组与对照组无差异[术中所用碘伏均为聚维酮碘皮肤消毒液，有效碘含量为0.45%～0.55%（W/N），生产厂商：上海利康消毒高科技有限公司]。

1.3 观察指标

两组患者的年龄、性别、髋关节置换/膝关节置换比率、BMI指数、贫血人数、糖尿病人数、术中失血量及术中、术后输血量及抗生素的应用情况，术后输血量是指术后24 h内的输血量。肾功能中检测血尿素和肌酐，采取笔者所在医院检验科肾功能常规检测方法进行检测，尿素（干化学）正常值为2.50～6.10 mmol/L，肌酐（干化学）正常值为46.00～92.00 μmol/L，分别统计入院时，术后24、48 h及7 d的血尿素与肌酐。

1.4 统计学处理

数据结果使用SPSS 19.0软件进行统计分析，性别、手术名称等为计数资料，以率（%）表示，比较采用卡方检验;肾功各项指标等为计量资料，以（x±s）表示，采用t检验比较试验组、对照组组间的差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前、术后尿素与肌酐比较

经统计分析，术前观察组和对照组肾脏功能组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后24、48 h及7 d观察组和对照组肾脏功能组间差异无统计学意义（P>0.05）。术后24 h尿素与肌酐值较术前升高，48 h及7 d时均恢复至术前水平，见表2。

2.2 术后肌酐与尿素异常情况比较

观察组及对照组各有1例超出肌酐（干化学）浓度正常范围58～110 μmol/L，分别是117 μmol/L和123 μmol/L，未见尿素（干化学）超出正常范围的患者（P>0.05），见表3。

2.3 术后感染情况比较

所有患者术后3个月随访，观察组未发生感染，对照组发生3例感染，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

现在行髋/膝关节置换的患者数量越来越多，但同时发生假体周围感染的患者数量也越来越多[11]，假体周围感染对患者来讲是灾难性的，大量研究表明治疗困难，颇为棘手，严重降低患者生活质量。如何有效降低关节置换术后假体周围感染的发生率一直是医务工作者的努力方向，因此，预防感染显得尤为重要。目前，在关节置换过程中预防感染包括以下措施：（1）改善全身状况[12-13];（2）术前应用抗生素[14];（3）严格无菌操作;（4）术中脉冲冲洗[15-16];（5）层流手术室的应用[17-18]。虽然采取了上述预防措施，但是据文献[19-20]报道，每年感染发生率仍然较高，可见关节置换术后感染仍不能完全有效控制。聚维酮碘（碘伏）是一种广谱杀菌溶液，广泛应用于局部消毒。在体外，已被证明对多种病原体有效，包括革兰氏阳性和革兰氏阴性菌，芽孢菌、原虫和病毒[21]，因为对手术切口消毒的有效性被广泛应用，那么，碘伏在皮肤表面消毒的优良表现，是否能够对创口内消毒也同样实用呢？Brown等[22]回顾性地研究指出使用0.35%的碘伏在关节置换中进行切口内冲洗可以在前期处理的基础上，更能有效降低假体周围感染的发生;Cheng等[23-25]的研究也证明了碘伏在骨科手术中可以降低感染的发生。我们的实验同时也证实了碘伏在关节置换中的有效性，在假体安装前及关闭切口前使用0.5%碘伏150 ml各浸泡2 min，感染发生率较对照组明显降低，从3.1%降低到0，存在统计学差异（P<0.05），所以术中两次应用碘伏冲洗切口，可以有效地预防假体周围感染及切口感染。

尽管碘伏应用于关节置换中起到了明显的预防关节假体周围感染的发生，但碘伏应用于创口中是否会引起机体的副作用，出现不良反应，引起脏器损害的发生，一直是关节外科医生忌惮的问题。研究证明，人工关节置换手术术中使用碘伏不足以影响患者甲状腺功能的变化[26]，5 g/L碘伏对家兔阴道黏膜刺激强度均为极轻刺激性[27]，碘伏溶液对小鼠破损皮肤及完整皮肤均无刺激性[28]。可见碘伏溶液对皮肤黏膜及甲状腺未见明显影响。

正常生理情况下，每人每天需要摄入碘100～150 μg，甲状腺对碘化物的清除率为10～25 ml/min，肾脏碘化物的清除率为30 ml/min[29]。正常情况下，甲状腺可改变自身对碘化物清除率适应血液中碘的变化，当碘摄入过多，超过其自身调节范围，机体将改变肾脏对碘化物清除率，将多余的碘从尿液中排出体外，而并不在体内蓄积，是机体的自我保护机制和代偿能力[10]。因为过多的碘需要在肾脏中排出体外，但是碘伏对肾脏是否有损伤尚未见到报道，有报道指出，体内注射碘对比剂可以造成急性肾衰竭，发生率达11%， 其病死率高达19.4%[30-31]，所以我们通过对204例初次行髋膝关节置换术的病例进行回顾性研究，来分析关节置换中使用碘伏冲洗术区是否对肾脏功能有所影响，将病例分為观察组与对照组，观察组使用碘伏冲洗，对照组使用生理盐水冲洗，于安装假体前及关闭切口前分别使用碘伏或生理盐水约150 ml浸泡切口，并使用生理盐水冲洗至吸引出液体为清亮无色为止。对血尿素及肌酐浓度数据进过统计，观察组与对照组术前，术后24、48 h及7 d的尿素与肌酐值组间差异无统计学意义（P>0.05）;发现在髋、膝关节初次置换手术中，观察组及对照组术后24 h尿素及肌酐平均浓度均有所上升，但均未超出正常范围，术后48 h尿素及肌酐平均浓度可大约恢复至术前水平，术后7 d血尿素及肌酐平均浓度与术前变化不大，可能是由于术中失血、失液，术后未能及时补充足够的液体，导致体内循环血量减少，肾脏供血相应减少，所以血尿素与肌酐未能及时排出，术后48 h患者补足体液后，血尿素与肌酐均恢复至术前水平，7 d血尿素与肌酐浓度未见明显改变。同时我们发现观察组及对照组各有1例超出肌酐（干化学）浓度正常范围，但均未达到急性肾损伤的诊断要求，由于两组均发生率较低，存在偶然性，与对照组相比较仍可说明碘伏在术中冲洗对肾脏功能无明显影响。

综上所述，在人工关节置换术中使用0.5%碘伏溶液浸泡术区2 min对肾脏功能变化短期内未见明显影响，同时证明了在关节置换中应用碘伏是有效的。费用低，效果好，同时未见明显的副作用及不良反应。但其确切效果及操作方法有待更进一步研究。

本研究也存在一定的局限性，首先是样本量较小，存在误差，其次是患者年龄多集中在50～80岁，50岁以下80岁以上患者较少，所以不能获得该年龄段完整的数据;其次，未能对患者长期随访，所以不能发现使用碘伏溶液对肾脏功能的慢性影响，最后就是我们进行的试验无法完全控制患者的饮食，饮食中的碘可能会影响试验。

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（收稿日期：2019-12-06） （本文编辑：张亮亮）