新型冠状病毒肺炎患者的临床特征及护理

张玉敏，张 秀，吴 丹，陈 茜，张 柳，张大伟解放军总医院第五医学中心 感染性疾病诊疗与研究中心二科，北京 00039；弘慈医疗集团，北京 00005

2019年12月以来，湖北省武汉市发现了多例新型冠状病毒肺炎患者，随着疫情的蔓延，我国其他地区也发现此类病例。这是继SARS-CoV和MERS-CoV后感染人类的第三种可引起严重肺炎表现的冠状病毒[1-2]。2020年1月20日WHO正式将造成武汉肺炎疫情的新型冠状病毒命名为2019-nCoV，2月21日国家卫生健康委国卫医函[2020]70号将“新型冠状病毒肺炎”英文名称修订为“COVID-19”，与世界卫生组织命名保持一致[3]。我中心是传染病专科医院，作为COVID-19的定点收治医院，截止到投稿之前共收治COVID-19确诊患者61例，现将61例患者临床特征及病情观察与护理方法总结如下。

资料与方法

1 资料 2020年1月20日- 2020年2月29日我中心收治确诊新型冠状病毒肺炎患者61例，年龄3 ～ 85(47±19)岁，男36例，女25例，住院时间5 ～ 40(13±8) d。15例高血压病史，5例糖尿病史，2例哮喘病史，1例甲状腺功能减退病史，2例伴陈旧性肺结核。1例合并水痘，1例合并甲型流感，11例肝损害，28例合并呼吸衰竭。61例中10例为武汉当地居民，12例有武汉旅行史，其余39例为上述病例的密切接触者。

2 诊断标准 确诊患者均符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》的标准，符合流行病学史有发热和(或)上呼吸道感染的症状，痰或咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，采用反转录聚合酶链反应RT-PCR方法，由本中心PCR实验室初筛新型冠状病毒核酸阳性，同时北京市疾病预防控制中心复核新型冠状病毒核酸阳性。

3 研究方法 对61例确诊新型冠状病毒肺炎患者的临床特征、治疗、护理、转归、消毒隔离和防护进行回顾性分析，总结新型冠状病毒肺炎诊治、护理及防护经验。

结 果

1 主要临床症状 61例中发热42例，其中14例体温＞38.5℃，咳嗽咳痰33例，乏力18例，咽痛或咽部不适9例，腹泻12例(以腹泻为表现3例，服用洛匹那韦/利托那韦片出现腹泻9例)，胸闷、憋气13例，入院时有恶心呕吐1例(服用洛匹那韦/利托那韦片出现恶心、呕吐2例)，腹胀1例，头痛4例，头晕5例，肌肉酸痛9例，皮疹2例。见表1。

2 起病至出院时间 截止到2020年2月29日有43例患者达到出院标准出院，起病至出院时间为8 ～ 58 d，平均19.24 d。

3 治疗及转归 目前临床上没有特效抗病毒药物，以对症和支持性疗法为主。除2例儿童和1例合并水痘患者未使用洛匹那韦/利托那韦抗病毒药物，其他58例均使用此抗病毒药。57例患者使用重组人干扰素α2b注射液雾化吸入(2次/d)。体温＞38℃予布洛芬缓释胶囊300 mg口服。腹泻患者予蒙脱石散3 g冲服，地衣芽孢杆菌胶囊0.5 g口服。48例静脉注射人免疫球蛋白。高热者、危重者使用甲泼尼龙琥珀酸钠、抗感染、对症支持治疗。解除隔离和出院标准：患者临床症状消失，两次咽拭子标本复查新型冠状病毒核酸检测阴性，肺部CT提示病灶明显吸收。61例患者中治愈出院43例，仍住院16例，死亡2例。

表1 61例新型冠状病毒肺炎患者临床资料Tab.1 Clinical features of 61 COVID-19 patients (n,%)

4 观察与护理

4.1 严密观察病情 监测生命体征及神志变化，重点是体温和呼吸的变化。观察咳嗽、呼吸困难、发绀以及肺部体征等肺炎表现及变化。注意精神意识状态，如恐惧、绝望、愤怒、抑郁等[4]。观察有无头晕、头痛、肌肉酸痛、恶心、呕吐、腹泻等症状，准确记录24 h出入量。观察动脉血气分析，特别注意血氧饱和度的变化，每1 ～ 2 h监测1次，必要时随时监测。及时关注患血常规、放射影像学、咽拭子等检查结果，以便及时发现病情变化。

4.2 对症护理 发热：14例体温＞38.4℃，根据医嘱给予布洛芬缓释胶囊300 mg口服，2 h左右降至正常。46例使用甲泼尼龙琥珀酸钠、莫西沙星抗炎、抗感染治疗，体温正常。1例重症患者发病6 d内体温38.3℃ ～ 39.4℃，莫西沙星、丙种球蛋白、特治星抗感染，加用甲泼尼龙琥珀酸钠，体温逐渐降至正常，2 d后体温再次升至38.6℃，予万古霉素、美罗培南、伏立康唑抗感染，糖皮质激素抗炎症反应及PPI保护胃黏膜，体温逐渐下降至正常，之后又出现感染、消化道出血、急性肾功能损害等，病情恶化，最终抢救无效死亡。COVID-19患者重点监测体温，呼吸节律、频率及血氧饱和度；体温＜38.5℃，每6 h测生命体征1次；体温＞38.5℃，每4 h测生命体征1次。

咳嗽：本组咳嗽咳痰33例，咽痛或咽部不适9例。协助患者取半卧位，指导其有效咳嗽，保持呼吸道通畅。使用重组人干扰素α2b注射液、异丙托溴铵注射液雾化吸入，2次/d，雾化后给予叩背，协助清除痰液。

腹泻：本组2例服用洛匹那韦/利托那韦片后恶心、呕吐，予甲氧氯普胺片止吐，之后未再呕吐，恶心可耐受，继续抗病毒治疗；9例腹泻症状与用药有关，水样便，2 ～ 4次/d，无脱水表现，予蒙脱石散3 g冲服，地衣芽孢杆菌胶囊0.5 g口服。遵医嘱适量静脉补液，准确记录出入量；指导患者进食高营养、易消化、少油、少渣食物。做好肛周皮肤护理。

皮疹：本组2例皮疹，1例合并水痘，1例药物疹。予阿昔洛韦抗病毒、西替利嗪抗过敏治疗，药物疹第2天消退。应保持皮肤干燥，清水清洁，修剪指甲，避免搔抓皮肤，痂皮自行脱落，疱疹处涂抹阿昔洛韦滴眼液，选择棉质、宽松的衣裤。

4.3 氧疗护理 本组26例使用经鼻高流量湿化氧疗机，4例无创呼吸机辅助呼吸，2例气管插管。经鼻高流量湿化氧疗可对气道加温、加湿，患者更易耐受。避免管道受压和管道连接处松开，防止管道漏气、堵塞。成人鼻塞应选择外径超过鼻孔内径50%的鼻塞，减少鼻塞周围的漏气，提高气道正压效果[5]。呼吸治疗仪在使用前加水量不能超过最高水位线，调节湿化液温度为34℃，给予的恒定氧浓度(21% ～ 100%)和气流流量(8 ～70 L/min)，将患者所需气体加温湿化到最佳生理需要。湿化罐在使用过程中，应密切观察患者气道的湿化情况，及时添加湿化水，保证湿化的连续性和湿化效果。定期监测患者血气指标，根据血气分析结果和患者的临床表现调整吸入氧流量和吸氧浓度。使用中观察患者鼻周围皮肤有无破损，可以使用水胶体敷料贴在面罩与皮肤的接触处，保护皮肤，勤翻身、叩背，保持呼吸道通畅。对持续监测血氧饱和度者，要每2 h更换监测手指1次，防止发生末端缺血、压力性损伤。

4.4 用药护理 在洛匹那韦/利托那韦的治疗过程中观察到2例出现了恶心及呕吐，9例出现腹泻，11例肝功能异常。出现上述症状的患者起病早期无类似症状及既往病史，这符合洛匹那韦/利托那韦片的不良反应说明，停药后患者的不良反应症状均缓解，肝功能异常均好转。糖皮质激素是一种对症治疗的药物，甲泼尼龙琥珀酸钠是代表药，至少30 min静脉注射，要注意激素掩盖症状、二重感染及对血糖、血压影响[6]。监测血压、血糖、血脂值，监测生命体征的变化，认真做好口腔、皮肤护理。易出现低钾血症、高钠血症和低钙血症，监测电解质，观察患者有无心率不齐、腹胀、乏力等，使用激素治疗过程中常预防性口服钙片，补充钙离子，晚上服用效果好，减少食物对药物的影响。

4.5 心理护理 患者易产生恐惧、焦虑、愤怒、孤独、睡眠障碍等问题，多倾听患者的主诉，有针对性地疏导，消除其顾虑，告知患者病情，讲解已治愈的实例，在我们的防护服上写上祝福的话语、画上点赞手势，使患者树立战胜疾病的信心、积极配合治疗。如1例77岁患者情绪有些烦躁，得知爱看报纸，就每天送报纸，后来发现看报纸很费劲，我们给患者提供放大镜，渐渐地使其情绪平稳。

4.6 出院指导 确定出院日期后，沐浴后更换清洁衣服或消毒衣物，佩戴一次性外科口罩，手机、手表等用75%乙醇反复擦拭消毒，离开病房。患者出院后，继续居家隔离14 d，减少与家人的近距离密切接触，避免外出活动；每天监测2次体温，分别为10：00、20：00；佩戴口罩，勤洗手，房间开窗通风，注意保暖；生活起居要有规律，分餐饮食，恢复期病人要适当增加营养，平衡膳食，宜多食优质蛋白和富含维生素类食物，如豆制品、奶、牛肉、酸奶、蔬菜、水果，也可食些补益气血食品，如黄芪，百合、莲子、银耳等。多饮水，每天不少于1 500 ml[7]；出院后第2周、第4周需要复查肺CT，此期间如有其他不适或发现异常情况，应立即就诊。

5 消毒隔离及防护措施 1)物体表面消毒：设备带、仪器、病床以及地面，1 000 mg/L有效氯消毒剂擦拭消毒[8]，2次/d。听诊器、血压计使用75%乙醇擦拭消毒，体温计使用75%乙醇浸泡消毒，浸泡时间不少于30 min，消毒完毕后，应使用清水冲洗，清除残余消毒剂，自然干燥后备用。2)床单位：枕芯、褥子、棉被、床单、被套等，每周三更换1次。患者出院后环氧乙烷消毒，床垫则使用床单位消毒机臭氧消毒，床架使用2 000 mg/L含氯消毒剂擦拭消毒[8]。3)病房：首选开窗通风，1 ～ 2次/d，每次30 min以上[8]，或者使用空气洁净器持续消毒；医疗公共区域(医护办、缓冲间、处置室等)1 000 mg/L有效氯消毒液喷洒；终末消毒，使用山诺士消毒剂(有效成分过氧化氢、银离子)喷洒消毒。4)尸体消毒：用1∶3 000含氯消毒剂棉花填塞患者口、鼻、耳、肛门等所有开放通道；用双层布单包裹尸体，装入双层尸体袋中，由专用车辆直接送至指定地点火化。患者住院期间使用的个人物品经消毒后方可随患者或家属带回家[9]。5)工作人员的防护：二级防护着装标准[10]；一次性外科口罩改用医用防护口罩，加用护目镜或防护面罩、防护服、手套、靴套。为患者实施气管插管、气管切开和吸痰等近距离操作时，三级防护着装，医用防护口罩、护目镜或防护面屏改用全面型防护面罩或电动送风式正压防护面罩。医护人员必须双人一起进出，相互检查，限制进入病房的时间＜2 h。将穿脱流程图贴在墙上，脱比穿更重要，注意每个细节，每脱一次先进行彻底手消毒，即使这样手也不可触及防护服内的衣服。患者每日佩戴口罩，每周更换3次。工作人员每日早晚测量体温，每日上报是否有发热；医院提供营养膳食，增强医务人员的免疫力。

讨 论

新型冠状病毒肺炎传染性强，主要经呼吸道飞沫和密切接触传播[11]。临床上以发热、咳嗽、乏力为主要表现，部分患者伴有头痛、头晕、肌肉酸痛、腹泻等不适，呼吸衰竭者胸闷、憋气明显。目前对新型冠状病毒肺炎尚无有效的治疗药物。主要采取干扰素、洛匹那韦/利托那韦抗病毒和补充水电解质、降低胃肠道反应、控制发热等对症支持治疗，合并细菌感染使用抗菌药物治疗，监测血氧饱和度和血气分析结果及时遵医嘱调节氧流量、给氧方式或呼吸机参数。本研究中危/重型患者共有19例，平均年龄为(60±17)岁，合并基础疾病11例(高血压5例，糖尿病1例，高血压、糖尿病3例，哮喘2例)，占本研究合并基础疾病患者的44%；高血压及糖尿病都是影响患者疾病预后的重要基础疾病，遵医嘱监测血糖、血压，合理控制血糖、血压对疾病的康复有益。遗憾的是本组未统计淋巴细胞，其降低是否可作为判断危重患者预警的指标未知。

本单位前期报道了5例轻症COVID-19患者的治疗护理和医学隔离[12]，与本文在病例上有重合，但本文是时隔近1个月后对所有临床病例的全面总结，更侧重于危重病例的照护以及医疗护理措施的不断增加。老年、基础疾病、发热患者是临床重点观察对象，7 ～ 10 d是患者病情变化关键期[13]，重点观察患者的主诉、体征、症状；观察患者的进食量、尿量等出入量是否平衡；患者的血氧饱和度≤93%、呼吸频率≥30次/min警惕病情的变化[3]，勤询问患者的主诉，关注经鼻高流量氧疗机或无创呼吸机的效果，观察呼吸节律、频率，口唇、甲床有无发绀；指导患者卧床休息，做好发热、腹泻、用药、心理等对症护理。本组康复患者得益于及时治疗及积极的对症支持治疗。尽早识别危重症患者，早期干预，有利于改善患者症状及预后。