术前讨论制度执行情况调查与思考

——张 彦 林 敏 杨 静 袁玲玲

术前讨论制度是指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。它是医疗质量安全核心制度之一。为了解术前讨论制度执行情况，开展持续质量改进，本研究以某三级医院为例展开了调查分析。

1 调查对象及方法

1.1 调查对象

采用回顾性调查方法，随机抽取该院2019年3月出院手术患者192例，根据术前讨论目的设计调查表，内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、术前诊断、手术科室、术前讨论日期、主持人姓名及职务、参加人员姓名及职务、手术指征、手术方案、术前准备、是否汇报病史、术中风险及防范、术后并发症预防及处理、术后护理意见、主持人意见、主持人签名、记录人签名、讨论范围、有无护理人员参与，同时从医院信息系统调取相应病例手术名称、手术分级、手术主刀医生姓名等信息。此外，统一填写标准并由专职人员填写，遇有争议的项目经讨论后确定。

表1术前讨论记录内容项目统计

类别项目有记录次数(次)构成比(%)无记录次数(次)构成比(%)一般项目患者姓名、性别、年龄、病案号198100.00 00.00 手术科室198100.00 00.00 主持人姓名及职务198100.00 00.00 参加人员姓名及职务198100.00 00.00 术前讨论日期198100.00 00.00 讨论内容术前诊断198100.00 00.00 手术指征198100.00 00.00 手术方案198100.00 00.00 术前准备19698.99 21.01 是否汇报病史19497.98 42.02 术中风险及防范15578.28 4321.72 术后并发症预防及处理15176.26 4723.74 术后护理意见3919.70 15980.30 主持人意见198100.00 00.00 其他主持人手写签名19598.48 31.52 记录人手写签名198100.00 00.00 有无护理人员参与4221.21 15678.79

1.2 制定术前讨论范围标准

在国家卫健委发布的《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》(以下简称《通知》)[1]规定的术前讨论范围基础上，增设“多科讨论”，制定了用于本次调查术前讨论范围的标准：(1)手术组讨论，参加术前讨论者包括术者、助手等直接参加手术的医师；(2)医师团队讨论，(1)+与手术组医师有关的上级或下级医师；(3)病区内讨论，(2)+患者所在病区的全部或绝大多数医师，且主持人为病区负责人；(4)全科讨论，(3)+患者住院科室的全部或绝大多数医师，且主持人为科主任；(5)多科讨论，参加术前讨论者包括两个或两个以上独立科室的医师。

1.3 统计学处理

数据全部录入Excel表格，采用SPSS 13.0软件进行统计分析，制作频数分布表，主要计算指标有均数、标准差、中位数、构成比等。

2 结果

2.1 调查对象一般情况

192例手术患者中，男性128例，女性64例；年龄最大86岁，最小1岁，平均(45.1±19.7)岁，中位数47岁。共实施手术198台次。其中，有1例患者住院期间行手术6次，1例患者住院期间行手术2次，其余患者住院期间均行手术1次。198台次手术不论手术级别均有术前讨论。其中，手术组讨论16例，占8.08%；医师团队讨论91例，占45.96%；病区内讨论34例，占17.17%；全科讨论55例，占27.78%；多科讨论2例，占1.01%。术前讨论涉及全部手术科室。

2.2 术前讨论主持人职称构成

调查显示，术前讨论主持人主要由科主任、主任医师(或副主任医师)构成，占98.99%(196/198)；有2台次术前讨论由高年资主治医师(10年以上)主持；无初级医师主持术前讨论情况。

2.3 术前讨论时限

2.3.1 术前讨论日期距入院日期 住院期间多次手术的2例患者均以第一次手术术前讨论时间计算。192例手术患者术前讨论日期距入院日期平均(3.0±2.9)天，中位数2天。入院当天完成术前讨论23例，占11.98%；入院后第1天完成术前讨论49例，占25.52%；入院后第2天完成术前讨论27例，占14.06%；入院后第3天完成术前讨论27例，占14.06%；入院后第4天完成术前讨论29例，占15.10%；入院后第5天及以上完成术前讨论37例，占19.27%。

2.3.2 术前讨论时间距手术时间 99.50%的术前讨论在手术前3天内完成。其中，手术当天术前讨论27例次，占13.64%；术前1天完成术前讨论148例次，占74.75%；术前第2天完成术前讨论8例次，占4.04%；术前第3天完成术前讨论14例次，占7.07%。另有1例术前第5天完成术前讨论，占0.50%，此例患者病历记载术前讨论之后月经来临，导致手术延期。

2.4 术前讨论记录质量

包括急诊手术在内的所有手术均有术前讨论记录，术前讨论实施率100.00%。病历中术前讨论记录均单独创建，另页书写， 具体记录情况见表1。

调查显示，所有主刀医生均参加了术前讨论。虽手术指征、手术方案等项目有记录，但具体内容存在以下问题：(1)手术指征方面，有60例(30.30%，60/198)记录不规范，主要表现：仅记录为有手术指征、复制诊断和现病史、患者及家属要求手术以及其他无关内容。(2)手术方案方面，普遍未讨论可实施的手术治疗方案的优缺点，而是直接记录将要实施的手术方法。(3)术前准备方面，有2例(1.01%，2/198)未记录术前准备情况；196例记录术前准备情况的病例中，有137例(69.90%，137/196)未记录具体的术前检查检验项目及结果，且未记录影响手术的不利因素如感染、高血糖等。(4)汇报病史方面，有4例(2.02%，4/198)未记录汇报病史情况。(5)术中风险及防范方面，有43例(21.72%，43/198)未记录术中风险及防范，有16例(10.32%，16/155)虽有记录但未具体明确术中有哪些风险及如何防范。(6)术后并发症预防及处理方面，有47例(23.74%，47/198)未记录术后并发症预防及处理，有6例(3.97%，6/151)未具体记录术后有哪些并发症及如何预防及处理，仅笼统地记录为“预防术后并发症”。(7)术后护理意见方面，有术后护理意见的仅39例(19.70%，39/198)。(8)主持人意见方面，有93例(46.97%，93/198)主持人意见过于简单。(9)签名方面，有3例主持人未手写签名。

3 讨论

3.1 术前讨论制度执行优点分析

术前讨论会影响手术效果，不可轻视[2]。术前讨论的主要目的是为患者把握诊断是否正确，诊断依据是否客观，手术适应证是否明确，以及麻醉和手术中的风险评估，为术中可能出现的风险做哪些准备，对术后可能会出现的风险进行提出或提醒等。规范、严谨、科学的术前讨论对于手术效果及预后有重要影响[3]。调查发现，该院术前讨论制度执行优点有：(1)所有手术均开展了术前讨论并另页书写记录于病历中，术前讨论实施率达100.00%。(2)99.50%的患者术前讨论均在手术前3天内完成，体现出医院手术运行效率总体正常。(3)98.99%的术前讨论主持人为科主任或主任医师(或副主任医师)，体现出手术科室对手术风险管控较为重视。(4)虽然相关规范并未明确要求术前讨论必须要有护理人员参与，但该院有21.21%的术前讨论有护士长参加。护士参与术前讨论是整体化护理在治疗过程中的进一步延伸和完善[4]，对于培养护士参与治疗的主动性、积极性，提高护理业务理论知识，构建和谐医护关系等具有积极意义。(5)该院质量管理科根据国家和军队的相关要求，制作了半格式化的电子病历术前讨论记录模板，方便医生使用。

3.2 存在问题及持续改进建议

调查发现，术前讨论记录仍存在一些问题，主要表现在：(1)尚未突出“讨论”。表现为普遍没有记录可能备选的几个手术方案、各自的优缺点以及最终选择哪一种手术方案最适宜的相关记录，而是直接明确指出一个手术方案后围绕其进行讨论。(2)在手术指征、术前准备、术中风险及防范、术后并发症预防及处理、主持人总结等方面有漏记或记录不详细的情况。术前讨论最为精彩的部分是讨论发言和主持人总结，它体现了学术思想、带教思想，但这方面总体体现不充分。(3)有漏签名情况。综合来看，本次调查中术前讨论记录存在的书写缺陷高于国内文献报道[5]。

针对上述问题，提出改进建议如下：(1)进一步规范术前讨论实施细则，加强细节管理[6]，提高执行力。(2)进一步明确术前讨论记录每一个项目的定义及记录要求。术前讨论的过程应实时记录于科室《术前讨论记录本》，随后由管床医生规范、精炼地记录于病程记录中。(3)职能科室进一步加强检查监督力度，将术前讨论作为一项重点检查项目，定期、专人、专项组织检查并纳入科室绩效管理。(4)利用信息化技术，一方面提高术前讨论记录电子病历模板的结构化水平，另一方面提高病历自动监控水平。

3.3 有关术前讨论的几点思考

3.3.1 术前讨论记录完成时限 《通知》规定，术前讨论在患者手术实施前进行。《军队医院病历书写与管理规则》要求，术前讨论记录在手术前书写。目前，行业内未对术前讨论记录的“手术前”完成具体时间范围进行明确。本研究认为，择期手术术前讨论既不能太早也不能太晚，应该在术前各项常规检查检验及评估完成后实施。鉴于等级医院评审要求，医院择期手术的术前平均住院日≤3天，因此，除特殊情况外，一般择期手术术前讨论应在入院后3天内完成。

3.3.2 急诊手术是否需要术前讨论 《通知》规定，除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论。本调查所在医院规定，急诊手术也要进行术前讨论，究其原因，虽是急诊手术，手术人员仍需对病情、术前准备、手术方式、注意事项等进行沟通讨论，并可在术前的任何时间和场所实施，于手术后及时补记到病历中。从执行情况看，该院手术医师普遍对此规定较为认可。

3.3.3 术前讨论范围 (1)术前讨论范围不明确。《通知》规定，术前讨论范围分为手术组讨论、医师团队讨论、病区讨论、全科讨论4类，但未对这4类讨论范围具体包括哪些医务人员作进一步解释说明。另外，这4类分法也不足以包括全部范围。例如，本次调查有1例急诊复合伤患者术前讨论由急诊ICU医师主持，ICU、泌尿外科、普通外科多科室多专业人员参与，难以归属到《通知》中规定的4类术前讨论范围中。因此，本研究制定了术前讨论范围具体标准并增设了“多科讨论”，用于本次调查术前讨论范围的统计分析。相比国内，国外的术前讨论更为全面详实，部分难度较大的手术通常邀请患者一起讨论，以便患者和医生可以共同作出强有力的决策[7-9]。(2)术前讨论范围与手术科室的床位规模密切相关。调查发现，同样是四级手术，科室规模小的可以全科讨论，科室规模大、病区多则可能是病区或手术组讨论。例如，该院骨科有9个病区，工作日平均每天开展手术近50台，在此情况下，除非是典型病例讨论或教学查房，否则难以常规开展全科术前讨论。院科两级应立足于实际，进一步明确、细化具有可操作性的术前讨论范围，以便于此项制度地更好执行。