孟河医派申春悌治疗慢性支气管炎经验用药规律研究

庄 鑫，申春悌，陆炜青，沈春锋

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210000；2.南京中医药大学附属常州市中医医院，江苏 常州 213000)

慢性支气管炎(Chronic bronchitis，简称慢支)是由于感染或非感染因素引起的气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咯痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征[1]。若慢支病情持续进展，常并发慢性阻塞性肺病、肺动脉高压、慢性肺源性心脏病等。西医治疗主要着眼于抗炎镇咳、化痰平喘，常采用抗生素、支气管扩张剂、糖皮质激素等。中医中药在本病治疗上有一定的优势和特色，能明显控制临床症状，减少每年急性发病次数，降低西医治疗的副作用等，从而改善患者的生存质量。

申春悌教授为孟河医派费氏传人，师从徐迪华老先生。孟河医派是近现代最具影响力的中医学流派之一，以费(伯雄)、马(培之)、巢(崇山)、丁(甘仁)四大家为主要代表，倡导“遵古不泥、知常达变、醇正和缓”的行医用药理念[2]。慢性支气管炎在祖国医学中可归属于“咳嗽”范畴，费氏作为孟河医派的奠基人，对于咳嗽的诊治颇有独到经验。徐迪华是费氏传人，他传承了费氏治咳重视脏腑辨证，用药轻灵平正、和缓清润的特点，并在此基础上，将辨证方法学进一步发展，提倡精准辨证，先辨其证，知其脏，然后因证立法，以法遣方，于平淡中显神奇[3]。申春悌教授在延承徐迪华治咳重精准辨证的基础上，将辨证与辨病相结合，把现代医学对疾病的认识引入到中医领域，以疾病为依托，以辨证为核心。在治疗用药上，申春悌教授将传统中医理论与现代药理研究相结合，她认为慢性支气管炎既有风邪引动伏痰之外因，又有痰瘀互结阻肺之内情，注重疏风宣肺与理肺化瘀并重。

本研究首先收集、整理申春悌教授2017年度门诊HIS系统中治疗慢性支气管炎的处方147例，进而采用中医传承辅助平台(V2.5)，构建慢支的处方数据库，运用软件中设置的关联规则、复杂系统熵聚类等现代数据挖掘方法，对处方进行分析，总结申教授治疗慢性支气管炎的药物使用规律及特点，以期为申春悌教授诊治慢性支气管炎的临床经验总结提供客观依据，也期望为中医临床治疗慢性支气管炎提供有迹可循的指导。

1 研究资料

1.1 病例来源

本研究以常州中医院门诊HIS系统中2017年申春悌教授诊治的慢性支气管炎患者为主要病例来源。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参照2009年《临床诊疗指南呼吸病学分册》标准制定[4]：①临床有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上；②如每年发病持续不足3个月，有明确的客观检查依据(如X线、肺功能等)也可诊断；③排除其他心、肺疾患(如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。

中医证候诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则(2002版)》中慢性支气管炎部分的中医证候观察指标制定[5]。

1.3 纳入标准

①姓名、性别、年龄等基本信息完整者；②符合慢性支气管炎西医诊断标准；③符合中医证候诊断标准；④年龄：18岁以上。

1.4 排除标准

①病例资料缺漏者；②经检查证实系结核、真菌、肿瘤、矽肺、过敏等因素引起的慢性咳嗽气喘患者；③有精神疾患者；④合并有其他系统严重疾病者；⑤依从性差，拒绝配合者。

1.5 数据预处理

参考《中华人民共和国药典》[6]及高等中医药院校规划教材(第九版)《中药学》[7]，对所选医案中的中药名称加以规范化处理，以提高后期数据统计的精准度。

2 研究方法

2.1 建立数据库

将经筛选整理出的147例慢性支气管炎病案包括基本信息、四诊信息、中西医诊断、处方用药等录入中医传承辅助平台软件(V2.5)，建立数据库，并将病案的西医疾病统一命名为“慢性支气管炎”，以便后期数据源的提取。然后请另一专业人员负责数据的核查，以确保数据的真实性和准确性。

2.2 数据挖掘

通过“中医传承辅助平台(V2.5)”软件“数据分析系统”中的“方剂分析”功能，在“西医疾病”项中输入“慢性支气管炎”，点击“数据查询”，提取治疗慢支的所有方剂。然后对所选择数据进行用药特点的挖掘：①频次分析；②组方规律：用药模式-规则分析-网络展示；③新方分析：提取组合[8]。

3 研究结果

3.1 高频药物结果统计

对申春悌教授治疗慢性支气管炎的147首处方中药物频次进行统计，共涉及84味中药，频次≥20次的有29味，其中排在前5位的分别为：苦杏仁、前胡、黄芩、紫苏子、炙麻黄。具体结果见表1。

3.2 常用药物组合频次统计

结合经验判断和不同参数提取数据后的预读，设置支持度为85%，得到支持度个数为125，在此条件下，将药物组合≥130频次的药对由高到低排序，前5位分别是“黄芩-苦杏仁”“前胡-苦杏仁”“紫苏子-苦杏仁”“炙麻黄-苦杏仁”“浙贝母-苦杏仁”，具体见表2。

表1 慢支方剂药物频次

表2 慢支方剂药物组合模式

对所得出的药物组合进行关联规则分析，设置置信度为0.90，将结果中置信度为1的药物规则进行导出，结果见图1、表3。

(支持度个数125，置信度0.90)

表3 慢支方剂中药物关联规则情况

3.3 新方组合结果

3.3.1 药物间关联度分析 中医传承辅助平台系统开发人员经过多次比较，将相关度设计为8、惩罚度设计为2，并推荐研究采用该理想参数。故本研究结合方剂数量及相关经验后，也采用该参数进行数据分析。设置相关度为8，惩罚度为2，进行聚类分析，得到方剂中两两药物间的关联度，将关联系数大于0.0350的药对进行排序，具体见表4。

3.3.2 药物核心组合分析 在以上药物关联度分析的基础上，在相关度与惩罚度双重管束下，应用复杂系统熵聚类的层次聚类分析，得出核心药物组合12个，见表5。得到6个新处方，见表6。

表4 慢支方剂药对关联系数

表5 慢支方剂核心药物组合

表6 慢支新处方

4 讨论

本研究借助中医传承辅助平台(V2.5)，通过系统中的关联规则和复杂熵聚类等算法分析孟河医派申春悌教授临床治疗慢性支气管炎的用药特色和经验。研究证实，申老师治疗慢性支气管炎时，辨病与辨证相结合，在确定慢性气管炎这一西医疾病的基础上，以病为依托，再对四诊信息进行传统辨证，先抓住其痰伏肺虚的核心病机，理肺化痰，降气止咳，然后根据不同致病因素及临床表现辨证施治，方证相应，随证加减具体药物，或加以祛风镇咳，或温肺化饮，或清肺化痰，或补虚祛瘀。

上述数据分析可以看出申教授遣方用药多偏甘寒质润，轻灵和缓，无过于峻猛急切之品，盖因肺脏具有“肺叶娇嫩，不耐寒热”的生理特性及易化火化燥、痰火兼夹的病理特性。研究显示，申教授治疗慢支的高频药物有苦杏仁、前胡、黄芩、紫苏子、炙麻黄、莱菔子、葶苈子、五味子、地龙、丹参等。其中频次最高的为苦杏仁，正如《孟河四家医集》中云：“苦杏仁为辛苦之流，和平之类，解肌而理肺，降气以行痰。性能祛风，止嗽而下气，功堪润燥，泻热以除烦。”苦杏仁味苦性温，归肺与大肠经，宣降同调，既能肃降兼宣发肺气而止咳平喘，又能宣滞行痰、润肠通便，凡喘嗽咳逆、胸满便秘、烦热头痛等均可用之。另一频次较高的药物是炙麻黄，其味兼辛苦，性质温和，专行肺络膀胱，兼走大肠心部，解肌发汗、逐表祛邪，定喘除哮，尤长于宣畅肺气而止咳喘。麻黄与苦杏仁来源于《太平惠民和剂局方》中的三拗汤，两药一宣一降，功能宣肺止咳平喘，力专效强，是临床上治疗呼吸系统咳喘症状最基础的药物。

黄芩味苦，性寒，功能清泄肺火，燥湿解毒，现代药理研究表明黄芩有较广的抗菌谱，即使对青霉素等抗菌素已产生抗药性的金黄色葡萄球菌，对黄芩仍属敏感[9]。申春悌教授将传统中医理论和现代药理研究相结合，灵活运用黄芩来治疗慢性支气管炎急性发作伴肺部感染的患者。

紫苏子、葶苈子、莱菔子、五味子四药来源于《韩式医通》中的三子养亲汤，原书中云：“三子养亲汤，治高年咳嗽，气逆痰痞……治凡人年老形衰，苦痰气喘嗽胸满。”但临床上常见慢性痰喘病人，多因夹有火热之邪而使痰喘加重，而三子养亲汤中三味药偏温，白芥子温热燥烈之性更强，故去白芥子加葶苈子，取其泻肺平喘之效，使该方性味更加平和，用治慢支长期痰喘而兼有火热证候者。五味子味甘酸，既能敛肺气、补肾气，又能生阴津，主治久咳伤肺、肺病及肾、金不生水、肾虚不纳、咳嗽无力、神疲气短等症。

荆芥辛苦而温，芳香而散，归肺肝经，长于发表散风，现代药理实验研究表明荆芥油具有平喘祛痰作用，对感冒、上呼吸道感染等肺系疾病有着显著的疗效[10]。蝉蜕功能疏散风热、利咽解痉，现代研究发现蝉蜕水提物具有明显的镇咳祛痰作用和一定的抗过敏作用[11]。申教授认为慢支反复发作，缠绵不愈，系因风邪犯肺，久恋不散，伏于肺络之中，故临床上常将荆芥、蝉蜕联用以疏风止痒、解痉止咳，对以喉痒欲咳、咽痒难忍为主要表现的慢支患者获效明显。

另一方面，“咳久生瘀”是申教授在总结前人知识经验和自己多年的临床实践中发现的规律，她认为慢支除有外邪引动之外因，还有痰瘀互结之内情，所以常在方剂中加入活血通络的药物，由系统分析发现较常用的是地龙和丹参。地龙为血肉有情之品，其性寒降泄，寒可胜热，长于泻肺中伏火，清肺平喘，同时兼入血分，其性走窜，具有通络止痛之功效，善治各种血脉不通之证。丹参活血祛瘀，兼能凉血，除烦安神，祛瘀生新而不伤正，行而不破。

再者，根据高频药对组合和置信度较高的药物配伍规律，可以发现治疗慢支的方剂主要以杏仁为主，根据寒热虚实的不同可进行随证配伍。如风热所致的慢支咳喘，用杏仁、麻黄、前胡配伍以疏风宣肺、降气止咳；若痰热较重加黄芩、桑白皮清热化痰；若痰热化燥伤阴，加紫苑以润肺下气止咳。由网络图可以看出，苦杏仁、炙麻黄、黄芩、前胡、炙紫苑、浙贝母、紫苏子是申教授治疗慢支最常用、最基础的药物组合，功能降气止咳、化痰平喘，主治以咳、痰、喘为主要表现的慢支基础证候。在此基础上，若风邪偏盛，则加以疏风宣肺；若痰热壅盛，则清热化痰；若阴虚肺燥，则滋阴润肺；若肺虚及肾，痰瘀互结，则补肾纳气与理肺化瘀并治。

姜半夏-厚朴此药对源于《金匮要略》中的半夏厚朴汤，申教授发现临床不少慢支患者伴有类似于梅核气的症状，即并非是外感六淫或脏腑内伤而引起的咳嗽、咯痰，仅是自觉咽部异物，似有痰塞，吞吐不下，多因病程迁延复杂，久治不愈，情志不遂，痰气郁结于咽喉所致，故可选用半夏化痰降逆，厚朴下气除满。

“肾为气之根”，慢性支气管炎反复发作，迁延难愈，母病及子，肺虚及肾，导致肾不纳气，出现咳嗽、气喘加剧，故申教授喜用“五味子-淫羊藿”以温肾助阳、纳气平喘，达到标本同治的效果。

通过进一步数据挖掘可发现申老师临床治法灵活多变，根据症状的主次、轻重确定相应治则，攻补兼施，标本同治。“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，申老师治疗慢支不仅仅局限于肺，始终兼顾脾、肾等脏腑功能的影响，将中医的整体观念贯穿于诊疗全程。

本研究所得核心组合及候选新处方对慢支的临床用药具有一定指导意义。金佛草，又名旋覆花，辛苦而咸，沉潜以降，入肺与大肠经，可破气、开痰结，能通血脉、软痞坚，还能行气，又逐风邪，是孟河医派的经验用药。新方“金佛草-桑白皮-细辛-鱼腥草”中，药对“金佛草-细辛”来源于《孟河四家医集》中的“金佛草散”，功能降气化痰而兼疏风散寒，配伍“桑白皮-鱼腥草”清肺化痰，用治风邪引动伏痰，有化热之象者。此外，性温之细辛、金佛草和性寒之桑白皮、鱼腥草配伍，寒温并用，宣降相应，表现为寒热错杂、久咳不愈的老慢支用之效佳。又如新方“茯苓-紫苏梗-葛根-鸡内金”中，四味药均有健脾和胃理滞之用。申教授认为临床上治疗虚实夹杂之慢支，不能一味宣肃肺气，要注意顾护脾胃功能，以防药物苦寒败胃。另一方面，“脾为生痰之源”，子盗母气，慢支患者肺虚日久影响及脾，导致脾气虚弱，脾失健运，湿无以化，聚而生痰。故而在治疗脾虚痰多型慢支时可用茯苓、苏梗、葛根、鸡内金健脾渗湿、和胃理滞、补土生金，标本兼顾。

综上所述，申春悌教授临床上治疗慢性支气管炎的经验颇为丰富及成熟，本研究采用现代科研手段——中医传承辅助系统平台，开展申教授用药特点和经验的数据挖掘研究，获得了既往传统医案经验整理和统计学研究未获得的新知识、新信息、新观点，可以使学生弟子有效地继承其治疗慢支的用药经验和学术思想，也为进一步深入挖掘和系统整理申教授治疗慢支的临床诊治规律提供了参考。