圣愈汤联合阿哌沙班在骨科术后预防血栓形成的作用观察

沈锦涛，张英杰，王上增*

(1.河南省中医院，河南 郑州 450002；2.河南中医药大学，河南 郑州 450003)

人工全髋关节置换(Total hip arthroplasty，THA)的手术量在不断增长，而术后下肢深静脉血栓(Deep vein thrombosis，DVT)的发生率也随之增加[1]，血栓形成后，如果不进行治疗，栓子脱落就可能发展为有症状和无症状的静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)，少数可能发展为致死性肺血栓栓塞症(Pulmonary thromboembolism，PTE)[2]。因此围手术期使用药物进行抗凝治疗来降低术后深静脉血栓形成的发生率是评价THA成功的重点[3]。阿哌沙班是一种新型口服的活化凝血因子X强效且高度选择性的活性部位抑制剂[4]，治疗剂量固定且无需监测，通过抑制活化凝血因子X，阿哌沙班可以抑制凝血酶的产生，有效预防骨科大手术后静脉血栓栓塞[5]。本文通过对初次人工全髋关节置换术后的患者分别采用以气血为主要作用靶点之圣愈汤联合阿哌沙班与单用阿哌沙班对比，比较两者在术后下肢DVT预防中的有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年6月-2018年9月在河南省中医院(河南中医药大学第二附属医院)关节科行初次单侧THA患者180例。THA毕竟为创伤相对较大手术，而行THA手术者通常年龄偏高，术前双下肢彩色多普勒检查为常规检查，以排除下肢静脉血栓及其他血管病变。以随机对照法将其分为两组，即圣愈汤与阿哌沙班(规格：2.5 mg，批号：J20130052，美国施贵宝制药有限公司及辉瑞制药公司联合开发)共用联合组90例，其中男56例，女34例，年龄50～74岁，平均年龄(60.30±5.81)岁；阿哌沙班单用组90例，其中男61例，女29例，年龄51～72岁，平均年龄(59.40±6.76)岁。两组患者的性别、年龄及病史比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，患者的一般资料具有可比性。所有患者均签署知情同意书，并通过医院伦理委员会要求。

1.2 纳入标准

①年龄50岁以上；②初次单侧THA患者；③患者肝肾功能、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)和血小板(PLT)计数无异常；④术前双下肢彩色多普勒检查证实无血栓及其他血管性病变。

1.3 排除标准

①依从性差；②有血栓相关疾病史；③有活动性出血或出血危险性高，即凝血酶原活动度<60%，血小板<100×109/L。

1.4 治疗方法

1.4.1 手术方法 所有患者均进行常规的术前准备，手术由同一主刀医师及团队来完成。采取硬膜外麻醉，手术采用后外侧入路，按常规手术操作步骤行THA。术中不使用止血带，应用生物型假体，手术结束后立即采用生理盐水彻底冲洗切口，然后放置统一型号的引流管，逐层缝合切口，无菌纱布敷料覆盖，包扎切口。

1.4.2 术后处理 联合组：术后6h开始口服阿哌沙班2.5 mg，2次/d，治疗14 d；同时给予圣愈汤，院内统一浓煎，每袋150 mL，早晚各1袋。圣愈汤组成：生地、熟地、党参各20 g，黄芪18 g，当归15 g，白芍15 g，川芎8 g。单用组则仅口服阿哌沙班。

1.5 观察指标及疗效判断标准

术后7天与14天两个时间点，对所有患者行双两次下肢彩色多普勒检查，观察所有患者术后DVT发生率。彩色多普勒对下肢深静脉血栓的诊断标准[6]：①被检查的静脉管腔不能被探头压闭；②静脉管腔内的信号回声为低回声或无回声；③血栓段的静脉管腔内探及少量血流信号或者完全无血流信号显示；④脉冲多普勒显示无血流信号或者频谱不随呼吸而变化。观察并记录所有患者拔管前引流量：拔除引流管标准是术后伤口每日引流量<10 mL；记录所有患者术后瘀斑的面积：采用计算烧伤面积的手掌法(即患者的五指并拢后的手掌面积为该患者体表面积的1%)，计算所有患者术后的最大瘀斑面积。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 量化指标对比

两组患者下肢深静脉血栓发生率比较：联合组有2例(血栓发生率2.2%)术后手术侧下肢小腿肌腹疼痛憋胀，经下肢彩色多普勒超声检查确诊为新鲜性DVT，确诊后给予患者每日加服阿哌沙班1次(在每日最大剂量范围内)，并嘱患者暂减少下肢活动，避免血栓脱落；单用组在术后有9例(血栓发生率10.0%)患者出现类似症状，经下肢彩色多普勒超声检查确诊为DVT，与手术患肢同侧，其中有4例患者的血栓在腘静脉，另5例在股静脉处发现，确诊后同样给予每日加服阿哌沙班1次，嘱暂减少下肢活动，避免血栓脱落。结果提示联合组术后血栓发生率明显低于单用组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；而术后引流量与瘀斑面积比较，组间不具有差异性(P>0.05)。结果详见表1、表2、表3。

表1 两组患者下肢深静脉血栓发生率比较

表2 两组患者拔管前引流量比较

表3 两组患者最大瘀斑面积比较

3 讨论

目前国内外对于THA术后预防下肢深静脉血栓形成的研究很多，据文献报道，国外THA术后DVT的发生率很高，达到了42%～57%[7]，因此，在THA术后行抗凝治疗至关重要。中医药在临床围手术期通常表现出巨大优势，因术后尤其较大手术创伤后机体多以气血失衡为围手术期重要干预管理目标，干预亦以气、血为靶点。基于大型手术术后多以气血亏虚并血瘀为主要表现，有学者以调气血类方药干预大型骨科手术后静脉血栓，其临床效果是值得肯定的[8]。而本次临床观察所选用圣愈汤出自《兰室秘藏》，方中诸药均为气血而设，然观其组成，实为气血虚损而伴血瘀所为妙。吾师作为第四批全国优秀中医人才培养对象在拜师施杞教授学习中发现，施杞教授每以圣愈汤化裁用治气血亏虚而伴血瘀类以气血失衡为主要表现的筋骨疾病，其实际疗效并在临床得以佐证[9]。方中生地、熟地、白芍滋阴养血正可为术后失血营阴损伤进行修复；当归素有补血活血而促新生之功，佐以川芎，川芎乃血中之气药，黄芪与党参补气之力强，使气旺血行、祛瘀通络而又不伤正气，合川芎这一血中气药，正是气为血之帅的有力明证，全方正合手术创伤后气血多虚多瘀之所需。而阿哌沙班能有效预防和治疗下肢深静脉血栓，作为新一代用于人工全髋关节置换术后预防血栓的口服抗凝药，也有学者在实际临床验证了其安全性和有效性[10]。

本此临床观察结果显示：单用组DVT的发生率为10.0%(9/90)，而联合组的DVT发生率为2.2%(2/90)，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，表明在THA术后预防下肢深静脉血栓形成中，基于气血失衡为靶点的圣愈汤联合阿哌沙班优于单用阿哌沙班；同时术后引流量和瘀斑面积两组之间也并没有差异，表明圣愈汤联合阿哌沙班并不会增加皮下出血、瘀斑的风险。

当然，本次临床观察存在一定不足，若能进行术后凝血指标动态监测对比，当为圣愈汤联合阿哌沙班的优势提供更强的说服力。