北京市西城区月坛社区卫生服务中心医务人员继续医学教育情况分析

季燕，孙艳格，严春泽，丁静

本文价值:

本研究对北京市西城区月坛社区卫生服务中心（月坛社区）继续医学教育现状进行调查，并进行小组访谈，发现月坛社区继续医学教育项目丰富，以传统面授课程为主，医务人员参加继续医学教育项目积极性高，工学矛盾为医务人员面临的主要问题，建议适当开展在线继续医学教育项目以提高效率和质量。对解决继续医学教育实施中存在的问题、提高继续医学教育效果有参考意义。但本研究对继续医学教育资料进行回顾性收集，未对医务人员的继续医学教育现状进行现况研究。

继续医学教育（CME）是医务人员职业生涯中不可或缺的组成部分［1］，是提高初级医疗卫生人员诊疗服务能力和职业素养的有效手段［2］。20世纪80年代初，CME的概念引入我国，10年后初步建立CME制度［3］。目前CME已得到各医疗单位的重视，但多数研究以问卷调查为主，主要包括培训内容、时间、满意度等，且多定位于专科或三级医院，较少对社区医务人员CME实施情况进行调查［4-5］。随着医改的实施和分级诊疗的推行，北京市西城区月坛社区卫生服务中心（月坛社区）的门诊量逐渐增加，应采取措施使医务人员在不影响日常工作的同时进行有效的CME。为此，本研究对月坛社区医务人员的CME情况进行分析，探讨存在的问题并提出建议，为促进开展在线CME、解决工学矛盾、提高效率和质量提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 对2015年11月—2018年10月月坛社区561例参加CME医务人员的情况进行分析，其中2016、2017、2018年度分别为179、186、196例。其中2016年度医师专业人员（西医、中医、预防保健、口腔、妇幼保健等专业）89例、护理专业人员58例、药剂专业人员17例及在岗的其他专业卫生技术人员15例；2017年度医师专业人员（西医、中医、预防保健、口腔、妇幼保健等专业）92例、护理专业人员62例、药剂专业人员17例及在岗的其他专业卫生技术人员15例；2018年度医师专业人员（西医、中医、预防保健、口腔、妇幼保健等专业）96例、护理专业人员66例、药剂专业人员17例及在岗的其他专业卫生技术人员17例。根据信息饱和原则选取参加过CME的医务人员10例作为半结构化访谈对象，其中全科医生4例，全科护士3例，中医科医生、康复科医生和预防保健人员各1例；均为中级职称（男3例，女7例）；均为本科及以上学历（其中硕士研究生5例）；年龄25～50岁。

1.2 研究方法 收集2015年11月—2018年10月月坛社区CME开展次数、参加人次等，主要包括以下内容：必修课程（包括市级必修课、区级必修课和全员必修课）、课程项目（区级慢性病课程、区级传染病课程和单位自管课程）、培训/会议（包括培训、会议或交流，分别统计主动参加类和被动参加类）、主办或承办项目（国家级、市级、区级CME项目）。由2名研究员独立统计，并将统计结果合并，如存在不一致，则重新核对。采用非结构访谈法对参加过CME的10例医务人员进行访谈，内容为影响医务人员参加CME的主要原因，在访谈过程中建立舒适、平等的访谈关系，同时避免诱导，使信息更真实。

1.3 相关定义

1.3.1 年度划分标准 根据北京市西城区社区卫生管理中心（社管中心）考核时间，2015年11月—2016年10月为2016年度，2016年11月—2017年10月为2017年度，2017年11月—2018年10月为2018年度。

1.3.2 季度划分标准 为了统计方便，每年11月—次年1月为第一季度，2—4月为第二季度，5—7月为第三季度，8—10月为第四季度。

1.4 统计学方法 通过Excel录入数据，应用SPSS 22.0软件进行数据处理，计数资料以相对数表示。

2 结果

2.1 必修课程 必修课程包括市级必修课、区级必修课和全员必修课，其中市级必修课为自主选择的在线或面授课程，区级必修课为自主选择的面授课程（每名员工根据需求选择6学时面授课程），全员必修课为必选的在线课程（根据CME管理平台发布学习6学时）。就市级必修课而言，学习时间为每年的4—10月，总课程时长为8 376学时，2016年度选择面授课程者12例（6.7%），2017年度和2018年度分别为12例（6.5%）、8例（4.1%），见表1。区级必修课3 366学时，均为面授课程。全员必修课3 366学时均为在线课程。

2.2 课程项目 包括区级慢性病课程、区级传染病课程和单位自管课程，全部以面授课的形式开展。2015年11月—2017年10月开展课程79次，平均2.2次/月，其中慢性病课程57次（72.2%），传染病课程22次（27.8%）。共有4 068人次医务人员参加课程，平均52人次/次，慢性病课程34人次/次，传染病课程96人次/次。第一季度开展课程16次，共883人次参加；第二季度开展课程17次，共1 091人次参加；第三季度开展课程22次，共1 258人次参加；第四季度开展课程24次，共836人次参加。年度课程开展情况见表2，季度课程开展情况见表3。

2.3 培训/会议 包括培训、会议或交流，均以面授的形式开展，分为被动参加、主动参加。被动参加类指社管中心或其他上级部门要求必须参加、无自愿报名者的项目，主动参加为医务人员自愿参加的项目。统计显示2017、2018年度共参加培训/会议104项，平均4.3项/月，共计244人次，其中64.4%（67/104）为被动参加类，被动参加人次占总人次的72.5%（177/244）。2017年度被动参加类29次（85人次）、主动参加类17次（26人次），2018年度被动参加类38次（92人次）、主动参加类20次（41人次），见表4。

表1 2016—2018年度市级必修课课程选择情况Table 1 Selection of municipal-level compulsory courses in 2016—2018

表2 2016—2018年度课程项目开展情况Table 2 Specialty courses held in 2016—2018

表3 2016—2018年度不同季度课程项目开展情况Table 3 Specialty courses held in different quarters in 2016—2018

表4 2017—2018年度培训/会议开展情况Table 4 Attending status of trainings/conferences conducted in 2017—2018

2.4 主办（承办）项目 统计显示，2016—2018年度共主办（承办）包括国家级、市级、区级CME项目21项，其中国家级项目包括9项、市级和区级项目各6项，均为面授课程，具体实施情况见表5。

2.5 小组访谈结果 10例医务人员参加的CME项目以面授课程形式为主，均表示影响其参加CME项目的主要原因是工学矛盾，院外培训项目主要以0.5～3.0 d的面授培训班/研讨会/交流会为主、院内培训均为面授课程，大多数培训集中在工作日举办，加之门诊量不断增大，医务人员很难抽出时间和精力全身心地投入到CME的学习之中。7例认为许多CME内容不符合日常医疗服务的实际需求，应根据全科医学和社区医疗的特点来设计社区医务人员的CME项目，而不只是简单地将各种专科知识拼凑在一起，内容过于浅显或过于前沿，达不到提高医疗服务水平的目的；5例认为培训内容重复影响其参与CME的兴趣，部分培训班每年举办一次，但授课内容及知识点更新较少甚至一成不变，使培训流于形式，导致培训质量不佳且效果不明；10例均认为开展形式多样的CME项目，可以解决目前存在的工学矛盾、培训质量欠佳等问题，其中8例建议充分利用在线网络课程，6例建议纳入“微课”“雨课堂”等碎片化学习方式，3例建议鼓励杂志阅读、论文写作等方式。

表5 2016—2018年度主办（承办）项目情况Table 5 Projects sponsored/hosted in 2016—2018

3 讨论

众所周知，随着工龄的增长、临床经验不断积累，医务人员的诊疗能力不断提高。然而，有研究表明基层医务人员提供全面医疗服务的质量随着工龄的增长而下降［6］，CME是医务人员适应快速变化的医疗环境、提高医疗质量的必要途径［7］，合理开展在线CME项目，可以提高医疗效率和质量［8］。

3.1 必修课 根据社管中心反馈，2016年度和2018年度CME达标率为100.0%，2017年度达标率为98.9%，2例分别因休产假、调出本单位而未完成区级必修课和市级必修课（面授课程），因时间或交通问题未能参加面授课程而未达标。月坛社区共计561例医务人员进行CME，总时长为8 376学时，5.7%医务人员选择面授课程，面授课程时长占总时长的2.6%。调查显示，选择面授课程者多数为口腔科、中医科、康复科、超声科等需要面对面示教操作的医务工作者，多数医务人员选择网络课程。随着时间的推移，选择面授课程的人数逐年下降，面授课程的课时比率也明显下降，考虑与随着医疗改革的落实、分级诊疗的实施，各科室门诊量不断增大，医务工作者脱离工作岗位外出学习的机会减少有关。也从侧面反映了原北京市卫生和计划生育委员会主办开展的网络必修课的全员学习等平台方便快捷，突破了时间、空间的限制，能有效地解决工学矛盾［9］。

3.2 课程项目 统计显示，2016—2018年度共举办课程项目79次，以慢性病课程为主（占72.2%），单位自管类慢性病课程所占比例最高（占40.5%），在CME课程安排方面符合基层机构诊疗服务需求，重视对医务工作者慢性病、常见病等内容进行培训。数据显示，单位自管项目逐年增加，反映出CME管理人员对CME的重视程度增大，根据医务人员的需求有针对性地安排CME项目的意识增强，逐渐由重视形式向关注内涵建设转变。

在课程参与方面，参加慢性病课程均次为34人次/次，远低于传染病课程的96人次/次，考虑与以下因素有关：第一，慢性病课程的主要参与人员为全科医生，全科医生承担着签约医生的角色，居民对全科医生的依赖性较家庭医生团队中其他医务人员强，全科门诊工作量激增、居民连续性服务要求强烈，作为慢性病课程的主要学习对象，全科医生采取轮流值班或替换听课的方式参与，难以实现人人参与的面对面集中学习；传染病课程的授课对象较广，包括医生、护士、预防保健人员和其他医技人员，参与人员较多。第二，慢性病课程开展次数较多，针对全科医生开展的其他慢性病课程或培训较多，且存在内容重复、形式单一、脱离社区实际需求、缺乏实践机会等问题［10］，在一定程度上影响了医务人员参加的积极性。第三，90%以上全科医务工作者为硕士研究生以上学历，自学能力强，可通过查阅文献、阅读书籍等较为方便快捷的方式获得相关知识。第四，《继续医学教育暂行规定》指出CME对象需完成20学时传染病课程，否则记为不达标，在一定程度上约束医务工作者积极参与课程。月坛社区全科医生岗位人数30余人，参加慢性病均次数为34人次，提示除全科岗位人员外，其他科室工作人员也积极参与慢性病课程的学习，护理、预防保健还是药剂、康复、口腔专业医务人员对慢性病的进一步了解，不仅有利于家庭医生团队更加规范有效地管理慢性病患者，且为将其他专业医务工作者加入家庭医生团队打下理论基础，有助于实现系统、连续的健康服务、满足人民群众不断增长的健康需求，实现更高水平的全民健康，符合《健康中国2030规划纲要》的号召。

在开展时间方面，第三季度为黄金期，此期开展CME项目较多，且签到率较其他季度高，分析原因如下：第一季度（11、12和1月）包含医保结算时间点，门诊量激增，各科室工作人员全身心投入医疗工作、避免医疗纠纷；此期为上级部门绩效考核、工作评估时间段，为多项工作总结的结点，医务工作者在此阶段脱离岗位的可能性小，因此CME管理人员在此期安排课程少。第二季度（2、3和4月）包含传统春节假期，且由月坛社区主办（承办）的国家级CME项目——全科医师培训高峰论坛暨全科医学与社区卫生学术大会在国际会议中心举行，需调动全体医务人员来保证此次交流大会顺利举办，故而此时间段未重点开展课程项目。第四季度（8、9和10月）包含传统节日中秋节和国庆节，医务人员主动或被动外出参加培训/会议较多，由中心主办（承办）的多项国家级、市级、区级CME项目集中在此时间段进行，且每年10月份为CME考核月份，年度未完成项目均在此期开展，多数医务人员CME项目已达标且疲于多个CME项目的学习，从而出现课程项目多、签到率低的现象。

由此可见，需参加面授课程进行学习但无法完全抽离工作岗位是影响医务人员CME的主要因素，如何做到学习、工作“两不误，两促进”，是CME管理者需要解决的问题，开展在线CME项目有助于解决时间冲突［8］。

3.3 培训/会议 统计显示，主动参加类和被动参加类培训/会议均有所增加，提示不仅上级部门重视基层医务人员CME，医务人员通过参加培训/会议等CME提高自身能力的要求强烈，自主选择有针对性学习的积极性高。为了更加全面的为社区居民服务，4例全科医生分别在儿科、精神科和超声科进行为期1年的进修学习，为对特殊人群提供服务、实现连续性照护、提高医疗质量、进行规范管理等奠定理论基础，有利于基层医务工作者真正成为全辖区居民的健康守门人。

由数据可知，本社区医务人员被动参加培训/会议平均2.8次/月，主动参加培训/会议1.5次/月，参加课程项目2.2次/月，合计6.5次/月，即1.6次/周，均为培训班、讲座、会议等面授项目，与SENSKY［11］指出的培训班、学术讲座是CME传统开展形式相符合。国外研究显示，讲座、研讨会、培训班等面授课程是提高医务人员知识和实践技能的有效方式之一，93%医务工作者选择面授项目，60%医务工作者每年参加3次以上面授项目［11-13］，但是基于本社区每周开展1～2次的CME项目的现实情况，以及数字化信息化的在医疗领域的广泛应用［14］，应适当开展在线CME项目。

3.4 主办（承办）项目 月坛社区不仅举办慢性病管理、社区护理项目，还举办社区康复、社区中医、社区妇女保健等培训班、提高班，在社区管理方面也进行培训，内容包含医疗、保健、康复、健康教育和管理等多方面，涵盖刘涵等［15］报道的重庆市全科医生CME内容，对不同科室医务人员有针对性地开展CME项目。月坛社区医务人员既是多项CME项目的实施者又是众多CME项目的受教育者，目前均采用面授形式开展，开展形式单一，工学矛盾、交通不便等使医务人员无法参加学习。研究表明，采用在线网络课程学习，便于更有弹性、更独立地选择学习时间与地点，减少时间消耗、降低学习费用［16］，适当设计在线CME在医务人员基础知识持续增长和行为改变方面，效果与面授课程相当甚至优于面授课程［17］。因此，CME管理者应探索适宜的在线CME。

3.5 小组访谈 访谈结果显示，工学矛盾、内容不符合日常医疗服务的实际需求、培训内容重复率高是影响医务人员参加CME的三大因素，与王健等［18］报道的影响上海市全科医学规范化培训学员参加CME的因素包括时间、合适的全科医学CME项目少、培训形式单一/培训内容不实用以及与需求脱节中的两项相符。由此可见，工学矛盾、内容不符合日常医疗服务的实际需求是医务人员CME影响因素研究中普遍反映的问题，从需求出发、采取灵活的开展方式，有针对性地开展CME项目才能切实提高CME的效果和质量。月坛社区医务工作者建议在今后的CME开展过程中采取在线CME或碎片化学习方式，在线CME方便且具有提高教育干预的效率和效益的潜力，逐渐被广泛应用［19］，“碎片化学习”可以实现在病房、门诊或遇见问题的任何地点，用手机或iPad查找资料、学习微课［20］。巴西政府规定正式执业的医生，主要通过网络渠道进行专业知识的更新［21］，俄罗斯各医疗机构主要通过电子化设备实现CME［22］。结合我国CME实情，需借助网络、新媒体等信息化手段开展内容实用且贴合实际工作的在线CME项目。

月坛社区开展CME项目丰富，开展形式以传统面授课程为主，医务人员参加CME项目积极性高，工学矛盾为医务人员面临的主要问题，建议适当开展在线CME项目以提高效率和质量。

作者贡献:季燕、丁静进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析；季燕、孙艳格、严春泽进行数据收集，结果分析与解释，数据及统计学处理，撰写论文；丁静进行论文修订，质量控制及审校，对文章整体负责。

本文无利益冲突。