虎门地区老年人肺部感染病原菌的分布及耐药性

黄少隆，黄冬枚，郭文婷，钟秀芳，李 明

1.广东医科大学研究生学院，广东东莞 523808;2.广东省东莞市第五人民医院检验科，广东东莞 523903

临床研究表明，由于老年患者咽反射及咳嗽反射减弱，呼吸道黏膜浆液分泌物减少，导致含病原菌的分泌物排出困难，严重影响气体交换，易发生肺部感染甚至呼吸衰竭[1]。另外，具有危重原发病的老年患者住院期间，不可避免地需接触机械通气、输液、留置管等有创操作，在不同程度上破坏了呼吸道的天然免疫屏障，导致肺部感染发生率一直以来位居下呼吸道感染性疾病第1位[2]。肺部感染是老年住院患者需要面临的最常见、最艰巨的挑战之一，60岁以上的患者肺部感染病死率超过50%，同时年龄与病死率呈正相关[3]。老年患者与年轻者相比，临床症状早期往往不明显，基础疾病多，身体功能差，病情进展快。因此,及时掌握老年肺部感染患者病原菌的分布规律及其耐药性,对临床医生合理、有效地选择、使用抗菌药物尤为重要[4]。为此本研究收集了东莞市第五人民医院2016年2月至2019年2月住院部各科室老年患者送检的痰标本分离的病原菌及药敏数据进行回顾性分析，以期了解该院老年患者肺部感染病原菌的分布及耐药情况，为临床及时、准确地诊断和经验用药提供依据。

1 材料与方法

1.1材料

1.1.1菌株来源 详细查阅病历系统，对东莞市第五人民医院2016年2月至2019年2月符合肺部感染诊断标准[5]的老年患者的住院信息进行筛选，包括年龄、性别、入院时间、临床症状等。收集符合入组标准的老年肺部感染患者送检的痰标本所分离到的病原菌。研究对象平均年龄为(69.0±2.3)岁。

1.1.2仪器与试剂 法国生物梅里埃VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统及配套试剂；哥伦比亚血平板、巧克力平板及沙保罗平板均购于广州迪景公司。

1.1.3质控菌株 大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC25923，粪肠球菌ATCC29212，铜绿假单胞菌ATCC27853，均购自广东省临床检验中心。

1.2方法

1.2.1痰液标本收集 未建立气道的普通患者取痰液标本前用清水反复漱口，随后嘱咐患者用力咳痰，并用无菌痰杯收集痰液；建立人工气道者采用一次性痰液收集瓶或纤维支气管镜中配套的保护性毛刷收集痰液标本。所取痰液标本立即送往检验科进行检验。痰液标本在病原菌培养前进行涂片质量筛查，低倍镜下检测白细胞>25个、鳞状上皮细胞数目<10个则确定为标本合格。

1.2.2细菌鉴定及药敏试验 VITEK 2 Compact对细菌进行鉴定和药敏分析，有疑问结果时用纸片扩散法(K-B法)进行复查。

1.3统计学处理 数据采用WHONET 5.6软件进行分析。

2 结 果

2.1分离菌构成 从老年感染患者送检的痰标本中分离到的病原菌共936株(除去重复菌株)，以革兰阴性杆菌为主，占85.90%；其次是革兰阳性球菌，占8.01%；真菌占4.59%，其中有18例患者为侵袭性曲霉菌感染；同时，有检出少量的阳性杆菌及阴性球菌，占1.50%，11例阴性球菌均为卡他莫拉菌。结果见表1。

2.2主要革兰阴性杆菌耐药率 老年患者肺部感染分离的主要革兰阴性杆菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及肺炎克雷伯菌。铜绿假单胞菌对庆大霉素、环丙沙星、妥布霉素和哌拉西林耐药率较高，对碳青霉烯类抗菌药物、阿米卡星及头孢哌酮/舒巴坦较敏感。鲍曼不动杆菌对大多数的抗菌药物耐药率较高，对米诺环素及头孢哌酮/舒巴坦较为敏感。肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的菌株占38.24%。结果见表2。

2.3主要革兰阳性球菌耐药率 老年患者肺部感染分离的主要革兰阳性球菌为金黄色葡萄球菌及肺炎链球菌，现将所分离的链球菌合并一起分析耐药性。金黄色葡萄球菌对氨苄西林、四环素、红霉素、克林霉素耐药率相对较高，对莫西沙星的耐药率相对较低；链球菌属对四环素、复方磺胺甲噁唑、红霉素和克林霉素耐药率较高，对青霉素、氯霉素和阿莫西林/克拉维酸耐药率较低。金黄色葡萄球菌与链球菌属均尚未发现耐万古霉素或利奈唑胺的菌株。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的检出率为65.12%。β-溶血性链球菌对青霉素均敏感，肺炎链球菌对阿莫西林/克拉维酸及头孢噻肟敏感率均高。结果见表3。

表1 老年患者肺部感染分离菌构成

表2 老年患者肺部感染分离的主要革兰阴性杆菌耐药率(%)

注：-表示无数据。

表3 老年患者肺部感染分离的主要革兰阳性球菌耐药率(%)

注：-表示无数据。

2.4主要来源及相关指标分析 研究对象分离的936株菌中，主要来自呼吸内科和重症ICU两个科室，其分布见图1。同时，肺部感染的老年患者均具有一定的肺外合并症和其他指标异常。72.97%的患者合并有肝功能不全，41.56%患者有高血压。其中有167株菌(17.84%)的患者出现了血培养阳性，同时降钙素原升高的患者达35.9%。

图1 老年患者肺部感染标本主要送检科室构成

3 讨 论

据流行病学调查显示,我国老年肺部感染病死率达20%～30%[6]，其特殊的身体条件是高病死率的重要原因之一[7]，因此是否能够及时正确进行抗感染是治疗的核心和影响预后的关键。经纤维支气管镜收集感染肺部的分泌物进行细菌培养是获得致病菌的主要方法，而药敏试验是抗菌药物有效利用的前提与保证[8]。

本次研究共收集936株病原菌。在这936株分离菌中，以革兰阴性杆菌为主(85.90%)，其次是革兰阳性球菌(8.01%)，少量真菌(4.59%)及其他细菌(1.50%)，这与国内外相关报道基本一致[9]。936株病原菌分离率排名前5位的菌株依次是铜绿假单胞菌(32.91%)，鲍曼不动杆菌(28.10%)，肺炎克雷伯菌(10.90%)，大肠埃希菌(5.02%)及金黄色葡萄球菌(4.60%)。铜绿假单胞菌属于产生物膜类致病菌，308株中出现了40%左右的黏液型菌株，因此其更不易被呼吸道天然防御系统清除。李欣影等[10]测定显示，铜绿假单胞菌对头孢吡肟、氨曲南耐药率高，对阿米卡星、环丙沙星耐药率较低。而本研究中铜绿假单胞菌对庆大霉素、环丙沙星、妥布霉素和哌拉西林耐药率较高，对碳青霉烯类抗菌药物较敏感。出现此差异可能与人群、地区及抗菌药物的使用量相关[11]。此次分离的鲍曼不动杆菌占28.1%，其为条件致病菌，出现高感染率可能与老年人身体特殊性有关，此次研究显示鲍曼不动杆菌的耐药状况十分严重，对碳青霉烯类抗菌药物耐药率(60.83%)远高于熊莺等[12]报道的8.9%,原因可能与本研究分离的鲍曼不动杆菌主要来自呼吸科及重症ICU的老年患者有关。对米诺环素(17.87%)、阿米卡星(19.39%)及头孢哌酮/舒巴坦(25.1%)耐药率尚可。鲍曼不动杆菌的广泛耐药现象使临床治疗常需采用两药联合方案甚至是三药联合方案[13]。肺炎克雷伯菌产ESBLs阳性菌株占38.24%，但对哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟等较敏感，对亚胺培南、美罗培南、头孢哌酮/舒巴坦和阿米卡星最敏感，可作为首选药物。值得注意的是，虽然对阿米卡星耐药率均较低，但因其有一定肾毒性，老年患者特别是有肾脏基础疾病的老年患者需谨慎使用。主要分离的革兰阳性菌为金黄色葡萄球菌及链球菌，MRSA检出率较高，为65.12%，MRSA菌株对青霉素、红霉素、克林霉素均具有较高耐药性。分离的链球菌主要包括肺炎链球菌、化脓链球菌、咽峡炎链球菌及无乳链球菌。研究显示，约50%的重症肺炎由肺炎链球菌引起[14]。肺炎链球菌具有多个血清型，其致病毒力因子主要是荚膜，感染者均出现胸部X线影像的改变，且近年来我国肺炎链球菌耐药性呈明显上升趋势，导致临床治疗难度增加。β-溶血性链球菌对青霉素均敏感，肺炎链球菌均对阿莫西林/克拉维酸及头孢噻肟敏感率高，可作为首选用药。总体上此次分离的革兰阳性球菌对四环素类及氨苄西林耐药率较高，尚未发现耐万古霉素、奎奴普丁/达福普汀或利奈唑胺的菌株。本研究显示，老年人的真菌感染时常与其他细菌出现混合感染现象，18例侵袭性真菌性肺炎的患者基础状态差且临床症状迁延，住院时间大于4周。长期卧床、误吸等因素导致反复发生肺部感染,长期使用抗菌药物,致菌群失调易引发真菌感染[15]。因此对抗菌药物治疗无效的患者，应考虑发生了真菌感染的可能，留取深部痰培养尽早确认与治疗，从而降低病死率。

本次研究对象主要来自呼吸内科、重症ICU、心血管内科、内分泌科及感染科，占90%以上，其分布特点主要与老年人易患心血管与代谢类疾病有关。其中有不少患者基础状态较差，辗转于不同科室，因此统计过程中可能会造成一定的误差。同时笔者还发现，肺部感染的老年患者均具有一定的肺外合并症和其他指标异常。主要的肺外合并症为高血压、肾功能不全、肝功能不全、糖尿病及其他部位感染，其中有167株菌(17.84%)的患者出现了血培养阳性，肺部感染极有可能是细菌入血的主要途径。联合其他相关指标进行分析，有助于临床医护人员对患者感染状况进行评估。研究发现,降钙素原作为细菌感染标记物可用于肺部感染的临床诊断,并和感染程度及预后密切相关[16]。

综上所述，本研究通过对东莞市第五人民医院连续3年的数据分析发现，引起老年患者肺部感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，且耐药性存在一定的差异，存在较大的治疗难度。定期监测老年患者病原菌的分布和耐药性变化，严格掌握抗菌药物的用药适应证，对老年患者肺部感染的临床诊断和治疗有重要意义。