品管圈延续护理模式对PCI术后患者生存质量影响的研究

陈翠芹 钟锐森 毛秀建 李婷婷

(广东省东莞市厚街医院心血管内科，广东 东莞 523945)

经皮冠状动脉介入诊治术(Percutaneous coronary intervention,PCI)可以直接通过外周动脉解除血管的狭窄、扩张冠状动脉的内径、改善心肌供血，在紧急情况下能迅速开通血管，达到血管重建的作用，成为当今冠心病(Coronary heart disease,CHD)的主要治疗技术之一，但术后仍有5.5%～10%的患者发生心脏不良事件(Major adverse cardiac events,MACE)[1-2]，术后患者需要终生服药并改变不健康的生活方式。延续护理是医院护理服务的延伸，是将住院护理与院外护理相协调的新型护理模式。研究表明，延续护理能够提高PCI术后患者的疾病相关知识水平，改善其健康行为和生活质量，从而降低MACE发生率，对预后起到积极作用[3]。品管圈(Quality control circle，QCC)是一种质量管理工具，其引入医院管理领域，能提高医务人员发现问题、解决问题的意识及能力，从而提升医疗护理质量[4]。本研究在延续护理的基础上引入QCC质量改进模式，探讨QCC延续护理模式对PCI术后患者生存质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年4-8月在我院行 PCI术的86例患者作为研究对象。纳入标准: (1)患者术后病情较稳定， 且无其他并发症发生。(2)患者或家属具备文字及图片阅读理解能力，语言沟通正常，正确使用手机及微信联络。排除标准: (1)患有恶性肿瘤或脏器功能严重障碍的患者。(2)患有精神疾病或精神障碍无法配合研究的患者。将研究对象按照随机数字表法分为观察组和对照组各43例，在随访过程中，对照组失访1例，最后纳入42例。本研究通过了医院伦理委员会的审核。两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2方法 对照组采取 PCI 术后常规护理，出院时进行系统口头宣教， 发放健康教育相关资料， 讲解疾病相关知识，包括冠心病危险因素及预防、出院后饮食、运动、服药、复诊、异常情况紧急处理等内容，并按照我院目前延续护理模式，定期进行电话随访。观察组采取QCC延续护理模式，具体做法如下。

表1 两组患者基线资料比较 例(%)

注：*为t值。

1.2.1PCI术后延续护理单 包括评估与措施两大部分，涵盖冠心病危险因素的评估与相应干预措施。其中评估部分包括生命体征测量、计算体质量指数、糖尿病患者血糖测定值、其它辅助检查检验结果，以及饮食、运动、是否正确服药、是否仍然存在可变冠心病危险因素等内容，措施部分包括饮食指导、休息与运动指导、体重管理、用药指导、戒烟限酒指导、心理指导、病情监测指导、避免诱发因素指导及复诊指导，根据评估结果制定个体化延续护理措施。

1.2.2系统评估及强化健康教育 住院期间为患者建立个人健康档案，包括患者姓名、性别、年龄、职业、文化程度、婚姻状况、经济情况、合并症、手术日期、植入支架情况、出院时间、出院带药、联系电话等。评估患者目前病情、存在何种冠心病危险因素，启用自行研制的PCI延续护理单，制定个性化延续护理方案，出院前进行系统宣教，宣教方式包括口头、文字及二维码扫码宣教，并在此基础上进行冠心病危险因素知识考核，要求知晓率达到100%，未达标者重复培训考核至达标为止。

1.2.3延续护理随访时间 首次复诊为于出院后一周，以后每月1次回院进行专科门诊进行复诊，同时使用“PCI术后延续护理单”对患者进行相关评估及制定相应措施，对患者或家属进行口头宣教并发放书面宣教资料。如不能亲自来院者则通过电话随访实施“PCI术后患者延续护理单”内容，个别患者因行动不便，根据需要进行了家庭访视。

1.2.4建立“护心使者”微信群 把观察组的患者或家属拉入群，每周发布宣教资料1～2次，患者可随时提出咨询，保证每天有医护人员负责回复患者提出的问题。并且提前1～2 d通知到时间需要复诊的患者，提醒其按时复诊。

1.2.5延续护理中QCC的实施

1.2.5.1成立QCC小组 成立QCC小组，确定圈名：“护心圈”，由辅导员、圈长、圈员8人组成，成员包括医生2人，护士长1人，主管护师5人。全体圈员集中培训，每人掌握QCC活动的基本理念、目的、步骤、方法等知识。

1.2.5.2选定活动主题 综合分析在PCI术后患者延续护理工作的现状，全体圈员通过头脑风暴法提出5个备选主题，从上级政策、重要性、迫切性、圈能力等对备选主题进行打分，最终确定以“提高PCI术后患者服药依从性”为活动主题。

1.2.5.3活动计划拟定 根据不同阶段的活动时间安排，制定相应计划方案，绘制甘特图，定期召开会议，落实活动方案。

1.2.5.4现状把握与目标设定 采用Morisky药物依从性量表(MMAS-8)[5]进行调查，了解患者服药依从性状况及服药依从性不佳的原因。43例患者中，初次调查结果显示，服药依从性高的有26例(60.47%)，依从性中等的有15例(35.88%)，依从性低的有2例(4.65%)。根据相关问题绘制柏拉图，找出要因。

1.2.5.5目标设定 对8名圈员进行评分，计算本圈圈能力为80%，现况值：设定MMAS-8评分8分为达标，达标率60.47%，计算目标值=现况值+(标准值-现况值)×改善重点×圈能力，目标值为84.66%，改善幅度24.19%。

1.2.5.6解析 针对改善重点，从人、机、物、法、环方面绘制鱼骨图进行特性要因分析。要因一：住院期间及出院时，医护人员对患者出院后规律服药的宣教及沟通落实不到位；要因二：个别患者对疾病认识不足，重视不够，没有症状就没有规律服药。

1.2.5.7对策拟定与实施 针对要因一、要因二制定对策，明确医生、护士及圈长在PCI术后患者宣教工作中的职责：(1)医生职责：住院期间，主管医生应详细告知病情、治疗方案；患者出院时，医生需详细告知患者出院带药的药名、药物作用以及长期规律服药的重要性，特别跟患者强调擅自停药的危害，切忌没有症状就停药的行为；患者每次复诊时，医生需再次告知长期规律服药的重要性及必要性。(2)护士职责：患者住院期间，护士监督患者每次服药情况，看服到口；根据病人医嘱用药情况，使用通俗易懂的形式进行药物知识宣教，如语言、图片及宣传册等；出院当天，由责任护士根据出院医嘱，详细对患者或家属进行各种药物的正确服用方法、注意事项及药物、不良反应的自我观察以及规律服药的重要性及必要性等告知工作，告知后进行反馈式效果评价，知晓情况不理想的重复进行宣教评价，直至效果满意为止；根据延续护理随访计划，每次随访使用MMAS-8进行评估，了解患者出院后服药情况，对服药依从性好的患者予以表扬激励，对依从性中等或依从性差患者进行强化教育。充分利用微信平台，由专人在“护心使者”微信群，提前1～2 d通知到时间需要复诊的患者，提醒其按时复诊；将43例患者复诊时间列表，由专人每天通过医院系统查询患者是否有复诊就医记录，发现患者无复诊记录的，通过电话或微信联系，了解原因，如患者在本地的，督促患者及时复诊，如患者身处外地的，指导其到当地医院专科复诊。(3)圈长每个周五对医生、护士的该项工作进行抽查，对存在问题及时反馈并落实改进措施。

1.3评价指标

1.3.1服药依从性评估 分别于两组患者出院后12个月时，采用MMAS-8评估患者的服药依从性，该量表是目前使用较为广泛的药物依从性量表[6]，在各种慢性疾病中适用，MMAS-8内容包括了用药行为的评价和依从性障碍的评估。MMAS-8总分8分，依从性等级划分为高(8分)、中等(6～7分)和低(<6分)，本研究设定MMAS-8评分8分为达标。

1.3.2MACE发生率 分别统计两组患者出院后12个月时MACE的发生情况，包括再发非致死性心肌梗死、心绞痛发作、靶病变再次血运重建、心源性死亡及总发生率。

1.3.3生存质量评分 采用生活质量健康调查简表(SF-36)，分别对两组患者出院6个月及出院12个月进行评分。经验证该表中文版总量表的Cronbach′s α系数为0.804，8个维度的Cronbach′s α系数为0.580～0.895[7]，该量表目前已广泛应用于各类人群生存质量的评价，F-36评价分为8个维度，包括：躯体健康(PF)、总体健康(GH)、躯体角色功能(RP)、躯体疼痛(BP)、精神健康(MH)、情绪角色功能(RE)、精力(VT)以及社会功能(SF )，量表得分计算方法：各维度得分=[(实际得分-可能最低分)/(可能最高分-可能最低分)×100]，计算后各维度分值范围0-100 分，维度得分越低，表示该维度损伤越严重，患者生存质量越差。

2 结果

2.1两组患者服药依从性比较 见表2。

表2 两组患者服药依从性比较 例(%)

注：F=，P=0.013。

2.2两组患者MACE发生率比较 见表3。

表3 两组患者MACE发生率比较 例(%)

注：P=0.03。

2.3两组患者SF-36各维度不同时间点得分比较 见表4和表5。

表4 两组患者出院6个月时SF-36评分比较 分

表5 两组患者出院12个月时SF-36评分比较 分

3 讨论

3.1延续护理在PCI术后二级预防中的重要性 CHD的治疗不仅仅是发病后的积极血管重建，更重要的是注重全程化管理及二级预防。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》[8]指出，PCI术后危险因素控制、积极进行康复及合理的药物治疗等二级预防措施，对于改善患者预后至关重要，应予重视。CHD的危险因素包括：年龄、性别、血脂蛋白异常、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、血同型半胱氨酸增高、体力活动少等。除年龄和性别外，其它危险因素均为可控因素。延续护理于1994年由美国宾夕法尼亚大学护理学院 Naylor研究团队率先提出[9]，其对于病人出院后控制病情，提高生活质量，预防并发症都有着重要的作用。研究[10]表明，PCI术后实施延续护理，可以提高患者的知识掌握水平及健康信念，提高患者的治疗依从性及自我管理能力，降低冠心病危险因素水平，改善心理状况，降低再入院率和降低医疗费用。

3.2QCC延续护理模式对提高PCI术后患者服药依从性，减少MACE的发生率的意义 服药依从性是指病人按照规定的给药方案执行的程度，有研究表明，随着出院时间的延长，疾病症状的改善、经济情况、家庭支持系统不足等原因，患者的服药依从性会逐渐降低[11]。PCI术后患者是目前治疗CHD的最为有效方法，但术后仍需长期继续服用药物治疗进行长期治疗，以防止MACE的发生[12]。本研究通过在实施延续护理的过程中，针对患者出院后服药依从性不高的状况，开展了提高PCI术后患者服药依从性QCC活动，研究结果显示：QCC前，观察组服药依从性达标率60.47%，QCC后观察组服药依从性达标率88.37%，改善幅度27.90%；对比两组患者出院12个月时，观察组患者服药依从性明显高于对照组，观察组MACE发生率明显低于对照组，表明QCC延续护理模式能提高PCI术后患者服药依从性，从而减少MACE的发生率。

3.3QCC延续护理模式对PCI术后改善预后、提高生存质量的意义 近年来，慢性病患者的生存质量日益受到重视，研究[13]结果显示，成功的PCI手术可显著缓解冠心病患者的心绞痛症状，改善客观的生理指标，是PCI手术提高冠心病生活质量的理论依据。本研究通过PCI术后实施QCC延续护理，两组出院6个月及出院12个月的SF-36各维度评分，分别计算躯体健康、总体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、精神健康、情绪角色功能、精力以及社会功能8个维度的得分进行对比，表4和5结果显示，两组患者出院6个月及12个月时，两组病例SF-36评分较出院时均有提高，组间对比显示出院6个月及12个月时，观察组SF-36评分优于对照组(P<0.05)。 研究结果提示QCC延续护理能有效提高PCI术后患者生存质量，改善预后，有利于患者回归社会。

综上所述，延续护理对PCI术后患者控制疾病危险因素，减少MACE的发生，提高患者的的生存质量具有重要意义，而将QCC与延续护理相结合的新型模式，充分体现了PDCA循环对整体护理的指导思想，使延续护理工作得到质量上的持续改进，在提升团队成员个人素质的同时更增强了团队的凝聚力。