课题达成型品管圈在失禁相关性皮炎防护体系构建中的应用效果

林根芳 贾勤 杜丽萍 董力云 裘丹英

(浙江省人民医院,浙江 杭州 310014)

品管圈(Quality control circle，QCC)是在相同、相近或有互补性质工作场所的人们自动、自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，应用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题及课题[1]。失禁相关性皮炎(Incontinence associated dermatitis,IAD)是指皮肤长期暴露于尿液和(或)粪便中导致的皮肤炎性反应,表现为表皮红斑和水肿,严重渗出时可伴水疱、糜烂、皮肤二重感染,常发生在会阴部、腹股沟、臀部、大腿内侧等处，是大小便失禁患者常见的一种并发症。它给患者带来了心理的不愉快及躯体的不舒适[2]。Gray M等[3]调查发现，失禁相关性皮炎的患病率在5.6%～50%，发病率在3.4%～25%。贾静等[4]研究结果显示，IAD在失禁患者中患病率为24.11%。研究[5]表明，IAD防控指引的制订可以降低ICU IAD的总发生率及各期发生率。本文旨在通过品管圈活动构建IAD防护体系，以降低院内IAD发生率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月1日-31日我院住院的失禁患者120例(均知情同意)。发生IAD 26例，IAD发生率21.67%。通过QCC活动后，选取2018年12月1-31日住院患者130例。IAD发生率9例，发生率为6.92%。

1.2方法

1.2.1成立QCC小组 由伤口、造口、失禁专业委员会组长牵头，以自愿、自发的方式成立QCC小组，圈名为玫瑰圈，设计的圈徽图案意义是“赠人玫瑰，手有余香”。小组成员共7名，年龄33～42岁，平均年龄37岁；主任护师1名、副主任护师2名，主管护师4名。由伤口、造口、失禁专业委员会组长及资深失禁专家担任辅导员，1名专科护士兼QCC内训师担任圈长，组员由1名国际造口治疗师、1名专科护士和4名科室业务骨干组成。活动时间为2018年1月1日-2018年12月31日。

1.2.2确定主题 通过头脑风暴法，根据选题的重要性、紧迫性和QC-STORY判定表进行判定，将“IAD防护体系的构建”作为本次QCC活动的主题。

1.2.3课题明确化及目标设定

1.2.3.1课题明确化 为了使课题能够明确化，圈员们对主题进行分析，根据“4M1E分析”(即人员、材料、方法、环境)、现况水准、期望水准、望差值(期望值与现况值之间的差距，即期望值-现况值)选出候选攻坚点，见表1。再根据可实现性、预期效果、上级主管的期望选出攻坚点，具体采用三段评价：强为5分、中为3分、弱为1分。可实现性、预期效果、上级主管的期望三项，每项最高评分5分，7位圈员评分，满分为105分(即3×5×7=105)，根据80/20法则，105×80%=84分，总分84分以上判为攻坚点。见表2。

表1 候选攻坚点

表2 决定攻坚点

注：采用三段评价：强为5分、中为3分、弱为1分。根据80/20法则，105×80%=84分，总分84分以上判为攻坚点。

1.2.3.2目标设定 目前国内尚无IAD的发生率的控制标准。运用QCC计算公式计算目标值：目标值=现状值-现状值×改善重点×圈能力。失禁相关性皮炎发生率=21.67%-21.67%×80%×85%≈6.93%。目标设定为在2018年12月31日前IAD发生率降为6.93%。

1.2.4方策拟订及最适策追究 方策拟订是指针对攻坚点，大量提出认为可能达成目标的方策案。从提出的方策案中，视其与目标的关联性，依期待效果的高低及院内方针，最终选出具有期待效果的方策案，见表3。

表3 方策拟订

注：采用三段评价：强为5分、中为3分、弱为1分。根据80/20法则，70×80%=56分，总分56分以上判为方策选定。

1.2.5最适策实施

1.2.5.1制订基于专家共识的IAD的风险预警系统和结构化皮肤护理方案 根据最新的IAD最佳实践原则的专家共识，结合临床实际，制订了IAD的风险预警系统和结构化皮肤护理方案。当患者出现失禁或腹泻≥3次即给予风险预警，立即采用会阴评估工具(Perineal assessment tool，PAT)进行评估，实施一套结构化皮肤护理方案。如果PAT评分7～12分再次给予高风险预警，动态评估结构化皮肤护理方案的效果。结构化皮肤护理方案包括至少每日一次或在每次大便失禁之后采取清洗——清除皮肤上的刺激物，即尿液和/或粪便；保护——在皮肤上设保护层来防止与尿液和/或粪便直接接触；适当修复——使用合适的外用护肤产品来补充脂质保护层。

1.2.5.2制订基于团队合作的IAD的系统化治疗方案 通过医护合作，根据临床实际，参照专家共识，基于现有材料，制订了IAD的系统化治疗方案，见图1。

图1 失禁相关性皮炎(IAD)系统化治疗方案

1.2.5.3以点带面的培训形式 伤口造口失禁小组成员在伤口造口失禁专业委员会中起到与科室之间的联络员作用。为了有效利用该资源，由伤口造口失禁专科护士首先对小组成员进行培训。培训内容包括IAD风险预警、IAD的结构化皮肤护理方案以及IAD系统化治疗方案。采用理论与实践相结合、线上与线下相结合的方式。考核通过后由小组成员对所在科室成员进行培训和考核。

1.2.5.4将IAD纳入皮肤质量控制敏感指标 根据皮肤质量检查标准中的潮湿管理标准每月进行皮肤质量检查，检查结果与科室绩效挂钩。

1.3统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学分析，两组间计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。

2 结果

2.1活动前后IAD发生率比较 见表4。

表4 活动前后IAD发生率比较 n(%)

注：*为Z值。

2.2活动前后QCC成员综合素质比较 见图2。

图2 活动前后品管圈成员综合素质比较

3 讨论

3.1课题达成型QCC有助于IAD防护体系的构建，降低IAD的发生率 IAD是压力性损伤的一个独立危险因素，它会增加患者发生院内压力性损伤的风险[6]。IAD的发生是多种危险因素联合作用的结果[7]。研究表明[8]，IAD防护标准的构建，有助于提高失禁患者防护措施的落实率，降低IAD的发生。有文献[9]报道，QCC活动可有效降低神经内科ICU失禁性皮炎发生率，提高护士专业技术综合能力。QCC活动根据问题的种类可以分为问题解决型和课题达成型。课题达成型QCC包括现况打破，新规业务的因应和魅力品质的创造[10]。为了构建IAD的防护体系，伤口造口失禁专业委员会成员成立了QCC活动小组。通过开展QCC活动，对所选课题明确化、目标设定、方策拟订、最适策追究等步骤，制订IAD的风险预警系统、结构化皮肤护理方案及系统化治疗方案等防护内容，并在全院范围内进行培训。经过一年的QCC活动发现，全院的IAD的发生率有明显的下降。

3.2课题达成型QCC活动有助于提高全体圈员的科研能力 课题达成型QCC是科研项目的前期研究，能使临床护理工作与科研结合更加紧密，促进科研成果的产出[13]。此次QCC活动，全体圈员参与了IAD防护体系的构建过程中知识的查新、证据的选择与使用、数据的收集及统计分析，科研能力有了不同程度的提升。