营养筛查与营养干预在消化道手术患者中的最佳证据应用

张琦 虞正红 倪小红 齐碧蓉 Sandeep Moola

(1.复旦大学附属中山医院护理部，上海 200032；2.JBI循证卫生保健中心，)

加速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症的发生[1]。2016年我国专家制定《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)》[2]，将ERAS理念细化为涵盖术前、术中、术后的医疗与护理的八项内容，其中术前营养筛查与术前术后营养干预是其中的重要内容。共识中指出，营养不良是术后并发症的独立预后因素，术前应进行营养筛查并治疗营养不良，术后需尽快回复经口进食，降低感染风险及术后并发症发生率[2]。我院以快速康复理念为指导，开展以患者为中心，护理团队为主导，多学科合作整体推进ERAS的实施。 本研究通过检索快速康复理念下消化道手术患者营养筛查与干预的最佳证据并应用于临床实践，促进患者康复，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本次证据应用的临床情景为我院的2个普外科病区。项目实施前，实施场所中患者入院后无营养筛查；护士有关营养筛查知识缺失，有关营养支持知识薄弱；向患者提供营养不良与营养指导相关教育与信息不足，覆盖面小。证据应用前后纳入拟行消化道手术的所有成年患者与所在病区所有护士。患者纳入标准为：(1)年龄≥18周岁。(2)门诊入院患者。(3)拟行消化道手术者。护士纳入标准为：调查期间在实施场所工作的在职护士。

1.2方法 本研究遵循澳大利亚(Joanna Briggs Institute，JBI)最佳证据临床应用程序，于2016年9月-2018年1月，使用JBI在线工具“临床证据实践应用系统(Practice application of clinical evidence system， PACES)”，以及“临床转化系统(Getting research into practice， GRiP)”，分证据应用前基线审查、证据临床应用及证据应用后审查3个阶段。本研究在证据应用后审查阶段增加了第二次审查，以检验证据应用效果的持续性。

1.2.1证据应用前基线审查

1.2.1.1构建多学科团队 团队成员涉及护理部、普外科、营养科及网络中心4个部门，共12人。其中项目负责人1名，负责项目设计、实施与评价；护理管理者1名，提供领导力与授权；营养科医生1名，给予营养培训；网络工程师1名，负责网络平台实现；2个病区护士长及骨干各1名，协助项目实施与资料收集；2个病区主任医生及负责医生各1名，协助项目实施。

1.2.1.2界定循证问题与研究目的 提出初步研究问题为对择期消化道手术患者进行营养筛查与干预的最佳证据是什么？最佳实施方案是什么？如何评价有效性？根据PIPOST原则界定循证问题及检索策略，P(Population)：对象，即外科消化道择期手术患者；I(Intervention)：干预，即以JBI最佳实践为主要内容的循证实践方案；P(Participant)：参与者，即护士、医生、营养师、网络工程师；O(outcome)：结局指标，即审查指标依从率、术前营养支持时间、术后禁食时间；S(setting)：临床场景，即我院2个普外科病区；T(type)：文献类型，即检索临床实践指南、系统评价、证据总结。

具体目标为使用营养风险筛查量表开展营养风险筛查；提高关于营养筛查和营养干预的循证标准的依从性；提高护士对外科患者营养不良相关知识水平；提高患者及其照护者营养不良相关知识水平。

1.2.1.3获取证据 检索NICE、SIGN、RNAO等指南网，Cochrane、JBI等系统评价数据库以及复旦护理循证数据库，共检索出文献30篇，其中JBI数据库中24篇，复旦护理循证数据库6篇，排除与主题不相符文献28篇，最终获得JBI在线临床治疗及护理证据网络(Clinical online network of evidence for care and therapeutics，JBI CONECT+)数据库关于消化道手术患者营养筛查及干预的2篇证据总结[3-4]，选择其中3条相关证据，汇总如下：(1)现存许多有效的工具适用于住院患者营养不良的筛查，临床应选择相应工具进行筛查(2级证据，B级推荐)。(2)严重营养风险的消化道手术应接受术前7～14 d的营养支持(4级证据，B级推荐)。(3)所有消化道手术患者术后24小时内可进食正常食物或肠内喂养(口服营养补充或管饲)(1级证据，B级推荐)。

1.2.1.4基于证据制定审查指标 由项目小组根据JBI的FAME结构从可行性、适宜性、临床意义和有效性4方面对证据进行评价，并转化为审查指标共6条，分别为：指标1：使用一份经过验证的筛查工具识别营养风险患者。指标2：患者及其照护者接受有关营养不良的教育。指标3：护士接受过有关手术患者营养风险筛查的教育与信息。指标4：护士接受过有关外科患者营养支持的教育与信息。指标5：对消化道手术术前存在严重营养风险的患者进行7～14 d的术前营养支持。指标6：消化道术后患者在24 h内进行口服或肠内喂养。

1.2.1.5确定审查指标数据收集方法 根据每一条审查指标的测量对象，选择方便、可行的数据收集方法。(1)问卷调查法：采用问卷调查法收集审查上述指标2、3、4条，了解患者及护士相关知识水平。(2)病史查阅法：通过查阅病史收集上述审查指标1、5、6条。

1.2.1.6基线审查 基线审查时间为2016年9月27日-10月17日，纳入该时段复旦大学附属中山医院2个普外科病区的38名护士及62例拟行消化道手术患者，按照上述资料收集方法收集资料，并将审查结果输入JBI-PACES系统。

1.2.2证据临床应用 2016年10月18日-2017年1月1日，根据JBI临床转化系统将证据逐步融入临床，分为以下步骤：(1)根据基线审查结果了解现状。(2)分析各审查指标依从率低的原因与障碍因素。(3)寻求可获取的资源。(4)将证据融入实践变革。

主要障碍因素有：(1)临床尚未使用营养筛查工具。(2)护士缺乏营养风险筛查与营养支持相关知识，护士人数众多。(3)患者及其家属不了解或不感兴趣营养不良内容，患者及家属人数众多，覆盖面不足。(4)术前营养支持配合度较低，患者入院至开刀时间短。(5)患者病情多变，实际情况不允许术后24 h内经口进食。根据障碍因素制定相应策略及相应资源如下。

1.2.2.1选择合适筛查工具，构建信息化平台 基于证据选择由欧洲肠内肠外营养学会(ESPEN)推荐的营养筛查量表NRS-2002[5]，该量表被证明适用于99%以上的中国住院患者[5]，同时也被我国卫生行业标准推荐[7]。将该量表电子化，嵌入护理信息系统与医院信息系统，构建信息化平台。在护理信息系统中包括三部分，分别为“NRS-2002营养风险筛查表”用于患者筛查；“NRS-2002营养风险筛查审核表”用于质量控制；“NRS-2002营养风险筛查汇总表”用于单病人查询。医院信息系统包括两部分，分别为“营养高风险患者提示”用于提醒医生关注患者营养风险状态；“营养高风险患者查询”用于查询全病区患者营养风险情况。

1.2.2.2制定规范流程，培训护士 制定《NRS-2002营养风险筛查量表评估细则》，统一筛查时点、筛查频率；制定《营养筛查-提醒-处置流程》为临床护士提供依据。开展同质化培训，针对量表中需要护士根据患者实际情况评判的条目进行强化培训，给予详细计算法则与参考。开展由护理部—病区—护士的层级培训，并下发纸质资料与电子资料，保证人人学习，人人掌握。

1.2.2.3多途径患者及照顾者健康教育 病区放置术后营养、口服营养补充制剂等营养相关内容展板；制作营养宣传单页供有需求的患者取阅，内容包括营养不良、体重监测、肠内肠外营养、住院膳食详解、口服营养补充制剂介绍及日常监测等内容；开发微信平台，将纸质材料电子化，患者扫描二维码即可获得营养相关教育与信息；举办患教会，由临床医生、护士、营养师组成营养健康教育小组，每周面向患者及家属展开营养相关健康教育。

1.2.2.4跨学科团队术前术后营养干预 与有意愿的医生合作，制定营养方式判断流程、营养筛查与营养支持流程；与有意愿的医生合作，在无禁忌症的情况下，尽早开放饮食。营养高风险患者筛查结果联动医生工作站，提醒医生关注患者营养风险状态；规范口服营养补充制剂使用流程，即营养筛查、知情同意与医嘱下达。

1.2.3证据应用后再审查 经过证据应用、系统变革、行为维持，于2017年2月1-15日，纳入该时间段内病区的所有护士与拟行消化道手术的患者，包含护士38名，患者35例，使用同样的工具，以同样的方法收集资料，审查结果输入JBI-PACES系统。为检验证据应用后系统变革效果的持续性，于2017年11月2-17日进行证据应用后第二次审查，包含护士40名，患者51例。

1.3评价方法 使用审查指标评价临床现状，符合审查指标记为“是(Y)”，不符合记为“否(N)”，不适用记为“不适用(NA)”，计算每条审查指标的依从率；使用时间评价术前营养支持时间与术后禁食时间。

1.4统计学方法 所有数据输入SPSS 22.0软件，采用频数、例数、均数、标准差等对资料进行描述性分析，运用χ2检验与单因素方差分析比较证据应用前后的差异，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1证据应用前后审查指标依从率 见表1。

表1 证据应用前后审查指标依从率

注：指标5的N为术前营养筛查为高风险患者的例数，指标6的N为实际完成手术的患者例数。

2.2证据应用前后营养支持情况比较 见表2。

表2 证据应用前后营养支持情况比较

3 讨论

3.1最佳证据应用推动临床改革 最佳证据的应用是通过基线审查发现最佳证据与临床实践的差距，分析主要障碍因素，进一步制定对策，逐步将证据应用于临床的过程，达到临床变革的目的。在此过程中，依据证据完善相关护理制度及流程，通过培训提高护士知识水平，改变护士行为，保障证据应用效果的延续性。结果显示证据应用后营养筛查率、护士知识知晓率、患者及其家属知识知晓率显著提高(P<0.001)。且证据应用后第2次审查结果显示审查指标1～4的依从率仍为100%，表明当最佳证据植入临床系统中能够实现改善效果的持续稳定，也表明JBI“证据的临床应用”模式为临床护理改革提供了科学循证的管理思路，优于传统护理质量管理方法，能够有效促进临床变革，为护理实践提供循证依据[8]。

3.2信息化手段助力最佳证据应用 营养的信息化管理是最佳证据能够持续应用于临床的关键。将营养筛查量表的电子化，嵌入护理信息系统，利用计算机后台抓取年龄、身高、体重等基本资料，自动计算体重丢失百分比，逻辑判断各维度得分。借助信息系统，最大程度地减少人为计算误差，缩短评估时间，后台自动计算总分划分风险等级，联动护理措施为临床护士提供参考，有利于护士简单、快速地进行临床评估与判断[9]。筛查完成后，医生、护士可通过各自操作平台查看患者详细信息，实现不同平台的数据互通、共享，有利于医护沟通合作。所有患者数据后台存储，可随时查阅，可以依据需求分析不同患者的营养状态，提高数据利用率。

3.3多学科合作是最佳证据应用的难点 组建多学科团队是最佳证据应用的重要步骤，各学科分工合作是最佳证据应用的关键与难点。本项目团队成员涉及多部门、多学科，与网络工程师合作，构建营养信息化管理平台；与临床医生、营养师合作开展营养干预。审查指标5、6聚焦术前营养支持与术后早期进食，与患者实际情况及医生的临床判断关系密切，需医生下达医嘱后才能落实，同时患者入院至手术时间较短，亦难以达到至少一周的术前营养支持。证据应用后第1次审查，指标5、6依从率有所提升，术前营养支持时间与术后禁食时间虽均有所改善，但差异亦无统计学意义。考虑临床实际情况，本项目从有意愿的医生着手逐步开展，因此患者覆盖面较小，导致证据应用后结果有待进一步提高。证据应用后第2次审查，指标5、6依从率下降与项目负责人撤离临床场景，而证据尚未与临床系统较好融合有关。证据应用后第2次审查中仅1名拟行消化道手术患者的营养风险为高危，且该名患者最终未手术，故无法计算术前营养支持时间进行比较。

综上所述，最佳证据应用项目能够弥合证据与临床场景间的鸿沟。通过证据应用的方法和步骤，逐步将最佳证据整合、植入临床系统，借助信息化手段助力质量持续改进。多学科合作是证据应用中的关键与挑战，加强多学科联合是该项目未来改进的方向。