4例顽固性室性心动过速患者行ECMO+心外膜射频消融的术中护理

王玉珊，陈健聪，付晓华，冷坷，何维娟，Akindavyi Gael

（1.南方医科大学珠江医院，广东 广州510282；2.暨南大学附属第一医院，广东 广州510630）

顽固性室性心动过速（室速）的反复发作可导致全身灌注不足，引发低血压、晕厥、乳酸中毒、心力衰竭等并发症甚至猝死， 是一种可危及生命的心律失常[1-2]。 射频消融术是治疗顽固性室性心动过速的有效方法， 但研究发现5%～30%的室性心动过速病灶可能起源于心外膜， 传统的经股静脉穿刺心内膜射频消融无法成功， 需行经皮心包穿刺心外膜射频消融术治疗[3-5]。 然而，室性心动过速反复发作导致的血流动力学改变可严重影响手术进程， 导致停止消融或重新标测[1]。 在术中，进行机械循环支持则可提供最大程度的血流动力学支持，保证足够的心输出和终末器官灌注，同时可促进利尿，防止肺动脉压增加，降低心力衰竭的发生率和加快术后恢复，提高消融准确性和手术成功率，并降低术后死亡率，静脉-动脉体外肺膜氧合 （veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO） 则是其中最有效的方法之一[1，6-9]。经心包穿刺心外膜射频消融术目前国内开展不多，相关的护理报道较少[10]，ECMO 在国内起步较晚，目前开展的医院也相对较少[11]，在VA-ECMO 血流动力学支持下的该类手术护理鲜见报道。 我院20 19 年3—10 月共成功实施4 例该类手术患者，患者反复发作心动过速，每次发作均伴有血压明显下降，病情复杂且危重。本组4 例患者经过精心护理，有效预防了术中并发症，顺利完成手术出院。现将术中护理经验报道如下。

1 临床资料

选取2019 年3—10 月于我院行VA-ECMO 辅助下心外膜射频消融术的4 例患者为研究对象。 临床资料见表1。

表1 4 例VA-ECMO 下心外膜射频消融术患者的临床资料

患者均为男性，年龄56～73 岁。4 例患者反复发作室性心动过速，伴血压下降，持续时间长，且经胺碘酮等抗心律失常药物治疗无效，排除因为电解质紊乱、酸碱平衡失调以及使用药物等引起的心律失常。 心脏彩色超声检查显示：2 例室壁运动减弱，1例主动脉瓣轻度反流。 4 例患者在多学科联合会诊后， 送到介入治疗中心在Carto 三维标测系统下心外膜射频消融术，术中应用VA-ECMO 提供生命支持。 由多学科团队联合提供手术全程监护。 所有患者术程顺利，术中均未发生严重并发症。 本组4 例患者术程顺利，术中无严重并发症发生，住院11～14 d 出院。 2 例患者术毕即撤机转CCU 留观，2 例术后转ICU 留观，分别在术后第6 天和第7 天脱机，均未发生感染或肢端缺血。其中1 例在术后当天出现心源性休克，及时以连续肾脏代替治疗配合治疗后好转。

2 护理

2.1 多学科团队的分工，提供手术全程监护 成立由心血管内科、ICU、麻醉科、介入手术室、护理的专业人员组成的多学科手术团队， 术前组织讨论手术方案、 应急预案和具体分工。 该4 例手术参与学科多、人员多和仪器设备多，保证良好的沟通及细化职责分工则是手术顺利完成的重要前提。 由于心血管介入医生需专注于手术进程上， 而手术进行时手术间处于X 线放射状态，麻醉医生、ICU 医生不便于频繁入室工作， 此时介入手术护士则需承担起观察者和评估者的重要角色。 护士应做到熟悉手术进程和监护要点，加强术中巡视，对患者病情能做出专业的评估和判断，必要时能告知手术医生暂停手术，通知并配合麻醉医生或ICU 医生进行有效的干预，及时执行医嘱，保障手术安全和顺利地进行。

2.2 心包穿刺与射频消融中，密切护理观察与配合 本手术为心外膜射频消融术，手术医生需进行心包穿刺操作，属于高风险操作。心包穿刺过程中医生需分层推注造影剂和行冠状动脉造影以明确冠状动脉位置， 护士应注意及时切换清晰且合适的数字减影血管造影模式，以提供明确的术中参考图像，避免误伤血管或其他脏器[10]。 穿刺与射频消融过程中，均具有发生心包积液或恶性心律失常的风险， 注意密切观察手术影像，留意心包影，配合观察心电图与生命体征。做好必要情况下报告并配合医生进行床边超声、引流或起搏除颤等操作的准备。 本组4 例患者心包穿刺及经心外膜射频消融过程顺利，未发生抢救。

2.3 术中生命体征监护重点是血压和体温，确保组织灌注充分 由于患者部分血液分流至VAECMO，血容量减少导致血压降低，术中予以密切监测有创血压、平均动脉压、血氧饱和度和尿量，以确认组织灌注充分。 术中发现MAP 低于60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或高于70 mmHg，血氧饱和度低于95%，或尿量＜3 mL/（kg·h）及时告知医生。由于全身麻醉和应用VA-ECMO， 患者体温发生一定的降低， 而过低的体温会引起凝血功能障碍和减慢机体代谢， 过高的体温则会加速机体代谢和增加氧气消耗。 应增强预防低体温的意识， 减少患者体表暴露，完善保暖措施。提前使用暖风保温毯可更好地保持患者体温，也可降低压疮和其他并发症的发生率。而术前建立良好的沟通， 缓解紧张情绪也可降低患者的冷刺激阈。术中每半小时测量体温，注意调节室温和VA-ECMO 水箱温度，并使用输液加温器。本组4 例患者体温波动在36.1～36.8℃；1 例患者术中监测得血压87/51 mmHg，报告麻醉医生予琥珀酰明胶扩张血容量后血压波动在102～121/51～70 mmHg；平均尿量800 mL，无其他特殊情况。

2.4 根据ACT 结果调节肝素用量，观察和预防出血、溶血 心外膜射频消融与应用VA-ECMO 均需要对患者进行全身肝素化抗凝， 抗凝不足会引起血栓形成，抗凝过度则会引起出血[12]。 术中应遵医嘱静脉持续泵入肝素， 并每小时监测活化凝血时间（activated clotting time of whole blood，ACT），并根据ACT 结果调节肝素量。 由介入医生从导管鞘中抽取5 mL 血液废弃后，再次抽取血液进行监测，可减少护士额外的血管穿刺。由于患者出血风险高，术中加强影像观察和入室巡视，每小时观察皮肤、黏膜和穿刺点，留意有无心率增快、血压下降、尿量减少、腹部膨胀等情况，警惕隐匿性出血的发生。吸痰时压力维持在0.02～0.03 MPa，避免损伤黏膜发生误吸。 因患者麻醉状态不利于意识的观察， 加强观察瞳孔大小以判断是否有颅内出血，必要时遵医嘱急查血常规[13-14]。另外VA-ECMO 的运行可导致轻微溶血， 术中应关注血液颜色，发现血红蛋白尿时需及时告知ICU 医生，遵医嘱用药碱化尿液、利尿和降低负压，必要时协助医生更换膜肺或泵头。 本组4 例患者术中ACT值结果在192～291 s， 接近200～300 s 的目标值，未发生溶血、出血或血栓形成。

2.5 加强管道管理，严防管道脱出 VA-ECMO 管道多，且术中数字减影设备运行范围大，容易发生碰撞或管道牵拉。 故术前完善非计划拔管风险评估尤为重要，制定导管断裂的应急预案，动静脉管道分部使用红蓝色标签区分，备用血管钳，万一发生断裂及时双向夹闭，使用无菌治疗巾包裹断裂口，根据管道标识迅速配合医生紧急处理。 术毕协助医生对射频消融入路穿刺口压迫止血， 透明敷料贴固定心包引流管，协助固定留置的VA-ECMO 管道，记录外露长度，转运过程中严防管道脱出。本组4 例患者术程顺利，穿刺口干洁，管道通畅，未发生管道意外。

2.6 其他术中并发症的预见性护理 ECMO 的应用有很多相关并发症，例如感染、肢体远端缺血、器质性心脏病、肾功能不全等，需要观察、预防[15]。经实施预见性护理，4 例患者术程顺利，术中无严重并发症发生。

2.6.1 感染和肢体远端缺血 严格执行介入手术室感染控制制度，保证各个环节严格无菌操作。肢体远端缺血是ECMO 常见的并发症之一[15]，因术中同时置入VA-ECMO 管道和射频消融导管，限制下肢血流同时容易损伤血管内膜。术中使用被单保暖下肢，加强下肢血液循环观察， 每半小时评估足背动脉搏动和皮温。 4 例均未发生感染和肢端缺血。

2.6.2 器质性心脏病 顽固性室性心动过速患者常合并有严重的器质性心脏病[7]，如冠状动脉狭窄、心肌肥厚、瓣膜病变等，术中加强相关并发症的预见性护理，密切观察DSA 影像、心电图和生命体征，做到发现心率下降、恶性心律失常、心电图ST 段上抬等异常可及时提醒医生并协助处理。

2.6.3 肾功能不全 肾功能不全在ECMO 治疗中并不少见[15]，一旦发生急性肾功能衰竭，应及时通知血透室采取有效措施，如连续肾脏代替治疗、腹膜透析等[16]。本组1 例患者在术后当天出现心源性休克，及时以连续肾脏代替治疗配合治疗后病情好转稳定。

3 体会

顽固性室性心动过速病发急促，无先兆，是一种可危及生命的心律失常，ECMO 下心外膜射频消融是有效的治疗方案，但随之而来也增加了低体温、出血、溶血及灌注量变化等问题，这也是术中护理观察的重点和难点。 由于此类手术为新开展手术，尚有可改进优化的地方，各家医院根据自身医疗条件的不同，也能有不同的手术方案或改良。文献指出，血流动力学监测在此类手术中是至关重要且具有挑战性的， 特别是脑灌注的监测，但是SpO2监测所能提供的警告信号相对较晚， 脑电图监测和颅内多普勒超声（transcranial doppler，TCD）则相对繁琐，而脑组织氧饱和度（SctO2）监测则是一种可靠的非侵入性的方案[1]。条件允许下，术前建立SctO2监测，术中监护SctO2值在50%以上，可提高手术的安全系数。 这提示护士也有必要在SctO2监测的知识和技能方面进行学习与储备。此外，根据患者不同的适应证和医疗条件，手术中可能会用到主动脉内球囊反搏 （intra-aortic balloon pump，IABP），TandemHeart 左心-股动脉旁路系统、Impella左心辅助装置等机械循环支持， 作为介入手术护士，需要熟知学科的发展，熟悉不同的手术方案选择与相关配合流程，做到胸有成足，应变有度。