儿童扁桃体切除术后疼痛管理的最佳证据总结

扁桃体切除术是指通过解剖扁桃体包膜和肌壁之间的扁桃体周围空间， 在进行或不进行腺样体切除术的情况下完全切除扁桃体（包括其包膜） 的手术，是儿童中最常见的手术之一[1]。 疼痛是扁桃体切除术后并发症的重要原因[2]，据报道扁桃体切除术后当天86%的患儿有明显的疼痛， 术后3 d 该比例为67%，术后1 周为49%，术后2 周疼痛改善，但仍有7.5%的患儿有明显疼痛[3]。 1 项关于儿童术后体验的质性研究显示65%的患儿诉扁桃体术后疼痛程度比预想的严重[4]。 因此促进儿童扁桃体切除术后疼痛的规范化管理显得尤为重要。 然而目前扁桃体切除术后疼痛控制却未得到医护人员及家属的重视或重视不够[5]。 美国耳鼻喉头颈外科学会基金会于2011 年发布了关于儿童扁桃体切除术的临床实践指南[6]，并于2019 年根据最新的研究成果对指南进行了更新[1]，制定了关于儿童扁桃体切除术的手术指征、术前评估、术后出血、术后健康教育、围手术期用药等推荐意见， 但是并未有关于术后疼痛管理的专题证据汇总。 因此本研究旨在通过系统检索国内外关于儿童扁桃体切除术后疼痛管理的研究， 并运用循证护理的方法对证据进行评价、提取、综合，形成最佳证据， 为制定儿童扁桃体切除术后疼痛管理的措施提供循证依据。

1 方法

1.1 问题确立 采用PIPOST 确立循证问题[7]，即证据应用的目标人群 （population）： 扁桃体切除术（伴有或不伴有腺样体切除术）的儿童；干预方法（intervention）：饮食、冰敷、雾化、漱口、活动、水分、止痛药物等；证据应用的专业人员（professional）：临床医护人员；结局（outcome）：扁桃体切除术后患儿的疼痛水平、 家属对扁桃体切除术后患儿疼痛管理的满意度、 医护人员对儿童扁桃体切除术后疼痛管理的知识水平等；证据应用场所（setting）：耳鼻喉科病房；证据类型：临床决策、指南、最佳实践信息册、推荐实践、证据总结、系统评价、专家共识。

1.2 证据检索 按照6S 证据模型从上至下进行检索[8]。 检索的数据库为：UpToDate、美国医疗保健研究与质量局 （The Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）、 加拿大安大略护理学会网站（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、英国国家医疗保健优化研究所 （UK National Institute for Health and Care Excellence， NICE）、苏格兰校际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、 国 际 指 南 网 （Guidelines International Network， GIN）、 新西兰临床实践指南研究组（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、美国耳鼻喉头颈外科学会基金会（American Academy of Otolaryngology -Head and Neck Surgery Foundation，AAO -HNSF）、中国指南网、澳大利亚JBI 循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library、PubMed、 中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库。检索关于儿童扁桃体切除术后疼痛管理的相关证据。英文检索词：“children/pediatric”、“tonsil remove/tonsillectomy/adenotonsillectomy”、“pain/ postoperative pain”； 中文检索词：“儿童/儿科”“扁桃体/腺样体/腺样体扁桃体”“术前/术中/术后/围术期”“疼痛/护理”。 检索时限为建库至2019 年3 月。

1.3 文献纳入、排除标准 纳入标准：研究对象为年龄≤18 岁的伴或不伴腺样体切除术的扁桃体全切术后患儿；涉及到术后疼痛的研究；结局指标包含疼痛水平；研究类型为指南（近10 年）、证据总结、最佳临床实践信息册、推荐实践、系统评价；只纳入最新版本指南或实践规范；研究语种为中文或英文。排除标准：重复报道文献；不能回答循证问题的文献；不能提供完整的研究结果的文献。

1.4 评价标准 根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。 （1）指南评价采用英国2012 年更新的 《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE II），从范围和目的、参与人员、制定的严谨性、清晰性与可读性、应用性、编辑独立6 个维度23 个条目进行评价，此外还有2 个全面评价条目，即指南的总体质量得分（1～7 分）和是否推荐使用（1～7 分）。 根据指南各领域得分情况将指南推荐等级分为3 级：A 级，指南各领域得分均≥60%， 可不更改直接推荐；B级，得分≥30%的领域数≥3，但有得分＜60%的领域，需要不同程度的修改完善；C 级， 得分＜30%的领域数≥3，暂时不推荐[9]。 （2）系统评价使用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对系统评价的真实性评价工具[10]。 该工具包括11 个评价项目，评价者需对每个评价项目做出“是”、“否”、“不清楚”、“不适用”的判断，并最终经小组讨论，决定该研究是纳入、排除还是需要获取进一步的信息。（3）临床决策和证据总结的质量评价追溯证据所依据的原始文献， 根据原始文献类型选择相应的评价工具进行质量评价。 随机对照试验、类试验、队列研究、横断面研究等采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对应的评价标准进行评价[10]。

1.5 文献的质量评价过程 文献质量评价由2 名研究者严格按照评价标准独立评价， 该2 名评价者是经过循证方法学培训的硕士研究生学历人员，为院内循证导师，如有争议，由第3 个循证导师裁决，决定文献的纳入或排除。 当不同来源的证据结论冲突时，本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先。

1.6 证据的等级及推荐级别 本研究采用 《JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）》[11]证据分级及推荐级别对所提取证据进行分级与评价。 该系统将证据等级划分为Level 1～Level 5 共5 个等级；并根据证据的可行性、 临床适用性、 证据的临床意义、应用的有效性，将证据推荐意见分为A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）。 由于本研究采用的是澳大利亚JBI 循证护理中心的证据分级系统，因此，从JBI 数据库获取的证据总结中提取的证据，直接引用其相应的级别和推荐强度。

2 结果

2.1 纳入文献的一般资料 本研究一共纳入文献14 篇，包括临床决策3 篇[12-14]，指南2 篇[1，15]，证据总结1 篇[16]，系统评价8 篇[17-24]。 纳入文献的一般资料详见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 纳入研究的质量评价结果

2.2.1 指南的文献质量评价结果本研究共纳入2篇指南，其中1 篇[1]来自于美国耳鼻喉头颈外科学会基金会， 该指南由美国耳鼻喉头颈外科学会基金会指南制作小组根据最新的研究成果对2011 年指南[6]进行了更新，适用于1～18 岁考虑进行扁桃体切除术的儿童。 1 篇[15]来自苏格兰校际指南网SIGN，适用于4～16 岁进行扁桃体切除术的儿童。 由2名指南评价员独立评价， 纳入指南的方法学质量评价结果见表2。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

2.2.2 系统评价的文献质量评价结果本研究纳入8 篇系统评价，其中1 篇来自于PubMed 数据库，7篇[17-24]来自于Cochrane Library。其中1 篇[17]系统评价与来自于证据总结[16]的原始文献重复，6 篇[18-24]系统评价与来自于UpToDate[12-14]的原始文献重复。8 篇系统评价设计严谨、整体质量较高，均纳入。 评价结果见表3。

表3 纳入系统评价的质量评价结果

2.2.3 随机对照试验的质量评价结果本研究评价的3 篇随机对照试验，1 篇[25]来自于证据总结对应的原 始 文 献，2 篇[26，27]来 源 于UpToDate 中 证 据 对 应 的原始文献。 Sertel 等[25]的研究，除条目2“是否做到了分配隐藏”的评价结果为“不清楚”和条目5“是否对干预者实施了盲法”评价结果为“否”外，其余条目均评价为“是”。Macassey 等[26]的研究，除条目7“除了要验证的干预措施外，各组接受的其他措施是否相同”的评价结果为“不清楚”外，其余条目均评价为“是”。Kain 等[27]的研究，除条目4“是否对研究对象实施了盲法”和条目5“是否对干预者实施了盲法”评价结果为“否”，条目6“是否对结果测评者实施了盲法”评价结果为“不清楚”，其余条目均评价为“是”。

2.2.4 队列研究的质量评价结果本研究评价的1篇队列研究[28]来源于UpToDate 中证据对应的原始文献，Kain 等[28]的研究，除了在条目6“是否描述在暴露或研究开始时，研究对象未出现观察结局”的评价结果为“否”，条目9“随访是否完整，如果不是，是否描述分析失访原因“和10“是否采取措施处理失访问题？ ”的评价结果为“不清楚” 外，其他条目的评价结果均为“是”。

2.2.5 横断面研究的质量评价结果本研究评价的2 篇横断面研究[2，29]均来源于UpToDate 中证据对应的原始文献，其中Stewart 等[2]的研究，除了条目5“是否明确了混杂因素”和条目6“是否采取措施控制了混杂因素”的评价结果为“否”外，其余条目均评价为“是”。 Nafiu 等[29]的研究，除了条目6“是否采取措施控制了混杂因素”的评价结果为“否”外，其余条目均评价为“是”。

2.2.6 类实验研究的质量评价结果本研究评价的1 篇类实验研究[30]来源于UpToDate 中证据对应的原始文献，Sutters 等[30]的研究条目2“组件基线是否具有可比性”、条目3“除了要验证的干预措施外，各组接受的其它措施是否相同”、条目7“是否采用相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评” 的评价结果为“不适用”，条目4“是否设立了对照组”的评价结果为“否”，其余条目均评价为“是”。

2.3 证据描述及汇总 从最终纳入的14 篇文献中进行儿童扁桃体切除术后疼痛管理的证据提取，最终从疼痛的识别和评估、疼痛管理的障碍因素、药物性干预措施、非药物性干预措施、围手术期健康教育5 个方面的内容进行证据总结， 形成30 条最佳证据，见表4。

表4 儿童扁桃体切除术后疼痛管理的最佳证据总结

第1～6 条证据描述了儿童扁桃体切除术后疼痛的部位、持续时间、强度、表现、影响疼痛的因素、疼痛评估工具的选择， 可为临床医护人员及家属开展术后疼痛评估提供证据和方向。

第7、 第8 条证据指出扁桃体切除术后患儿的疼痛管理受多种因素影响，Rony 等[31]的研究指52%的父母担心止痛药物具有成瘾性，73%的父母担心不良反应，因此即使他们发现患儿存在疼痛，仍不愿为患儿服用止痛药物。Bhattacharyya 等[32]对79 520 例儿童扁桃体切除手术的数据回顾表明家庭收入越高，患儿术后的并发症发生率越低。导致患儿术后不按时足量服用止痛药物的因素也有可能是患者拒绝服药，药物口感不好，或者患者因为疼痛拒绝吞咽东西。

第9～第18 条证据描述了儿童扁桃体切除术后疼痛的药物性干预措施，强调多模式镇痛，包括术中及术后用药。已有证据表明一些术中干预措施可改善术后结局。 术中静脉给予地塞米松，可以减轻术后疼痛、降低恶心和呕吐的发生率、缩短术后恢复首次经口进食的时间，可能原因是药物的抗炎成分可以减轻疼痛及术口水肿，地塞米松的推荐剂量0.15～1 mg/kg，最大剂量8～25 mg[19]。然而，围术期使用抗生素并不会改善术后结局[20]，即抗菌药物的使用不会降低儿童扁桃体切除术后疼痛及减少止痛药物的使用，也不会减少出血的发生率， 抗生素的使用除了增加医疗费用外，还可能导致皮疹、过敏、耐药等不良反应。 也不推荐在手术期间使用局部麻醉剂，因为并未发现局麻药能有效控制术后疼痛，并且其还可能引起严重的并发症[20]。 术中使用非甾体类药物及术后使用酮咯酸缓解疼痛会增加出血的风险，因此不建议使用。布洛芬、对乙酰氨基酚是儿童扁桃体切除术后的一线止痛药物，布洛芬不会导致术后出血率的增加[21]，可单独使用或与对乙酰氨基酚联合使用，且应该按时服用布洛芬5～10 mg/kg/次，6～8 h 1 次； 对乙酰氨基酚10～15 mg/kg/次，4～6 h 1 次，最大剂量75 mg/kg/d 或者4 000 mg[1]。对于布洛芬、对乙酰氨基酚无法缓解的术后疼痛，建议慎用阿片类药物如吗啡、氢可酮或羟可酮，因为这些药物可能会导致患者出现镇静、恶心呕吐、便秘[30，33]。可待因和曲马多在所有儿童扁桃体切除术后均应避免使用，这些药物的个体代谢变化会导致过量使用的风险[34-35]。

第19～第24 条证据描述了儿童扁桃体切除术后疼痛的非药物性干预措施，如多饮水、针灸、口服蜂蜜、分散患者注意力等措施，但是非药物性干预措施只是补充，不能替代止痛药物。

第25～第30 条证据描述了儿童扁桃体切除术围手术期的健康教育。 关键是让照顾者参与患者术后疼痛的管理， 因为家属才是与患者接触最密切的人，最能够频繁观察患者，最能及时发现患者异常表现。 但是他们可能对安全有效的疼痛管理存在误解[31，36]，因此宣教的内容应该着重于提高其疼痛管理的知识水平，包括如何评估疼痛及疼痛的应对措施，除了疼痛的宣教， 还应包括围手术期的全面宣教比如术后其他并发症、饮食及活动注意事项[1]。

3 结论

本研究为医疗机构制定和完善规范化的儿童扁桃体切除术后疼痛管理方案提供了循证依据。 基于本研究结果， 建议临床医护人员重视扁桃体切除术后患儿的疼痛， 使用合适的疼痛评估量表对患儿进行评估，重视父母参与。 此外还应在术中预防用药，术后按时使用止痛药物， 同时联合非药物性措施，达到有效控制疼痛的目的。 然而对儿童进行适当的镇痛是一个复杂的过程，应强化疼痛专科培训，提升临床护士的疼痛护理能力[37]，在进行证据应用过程中，结合所在医院的临床情境，合理利用证据。 且本文纳入的证据受试人群大多来自西方， 证据应用时应注重实践情境和文化的差异性。