婴幼儿顺应喂养的研究进展

李嫒，庞艳，林芳初，涂素华

（1.西南医科大学 护理学院，四川 泸州646000；2.绵阳市第三人民医院，四川 绵阳621000；3.西南医科大学附属医院 产科，四川 泸州646000）

儿童超重/肥胖可导致严重的健康问题[1]，据估计，2016 年全世界有4 100 万5 岁以下儿童超重[2]。饮食模式研究显示： 生命最初2 年是建立婴幼儿食物偏好、喂养行为和预防超重的重要时期[1]，家庭对婴幼儿生长发育已被充分认识， 但许多预防体质量不足或超重的方案仍集中于营养干预， 对照顾者与婴幼儿之间早期喂养行为关注有限。 而顺应喂养强调喂养过程中父母与婴幼儿的互动， 鼓励婴幼儿发出饥饿和饱足信号， 促进婴幼儿能量摄入的自我调节，从而降低婴幼儿肥胖/超重的风险[3-4]。 顺应喂养（responsive feeding）以顺应养育模式为理论基础，把社会心理学和儿童发育心理学应用于喂养过程[3]。根据世界卫生组织解释， 顺应喂养的理念从按需喂养（on-demand）和宝宝引导喂养（baby-led feeding）发展而来， 其核心是识别婴幼儿发出饥饿与进食信号，在不限制哺乳次数和时长的前提下，立即、合理回应婴幼儿的进食需要，并逐步学会独立进食[5]。此外， 在喂养过程需强调父母/照顾者和婴幼儿互动，一旦父母/照顾者与婴幼儿之间缺乏互动或互动不一致，他们之间将会失去信任和缺乏安全感，阻碍婴幼儿社会情绪的发展[6]。 顺应喂养也被一些欧洲国家和中低收入国家纳入他们的育儿计划。 笔者从婴幼儿顺应喂养的理论基础、实践步骤、好处等方面进行综述，以期为今后临床护理提供参考依据。

1 顺应喂养概述

1.1 顺应喂养评估工具 Heller 等[7]学者研究发现，关于顺应喂养的评估工具多达33 种，适用于从出生到2 岁有15 种，适用于3～5 岁有28 种，但众多评估工具所评估的内容并不全面， 都需联合其他问卷一起使用。 仅有3 种评估工具进行了严格的信度效度检验，分别是喂养实践与结构问卷（Feeding Practices and Structure Questionnaire，FPSQ）[8]、综合喂养方法调查表 （Comprehensive Feeding Practice Questionnaire，CFPQ）[9]、家庭饮食行为调查（Family Food Behavior Survey，FFBS）[10]。 其中喂养实践与结构问卷、综合喂养方法调查表可用于2 岁及以下， 喂养实践与结构问卷、家庭饮食行为调查适用于3～5 岁，但综合喂养方法调查表、 家庭饮食行为调查问卷内部一致性较差， 喂养实践与结构问卷信效度尚可但评估内容不全面，而国内尚无评估顺应喂养的相关工具。因此，在将来的研究可以在这33 种评估工具的基础上，开发一种综合评估工具，不仅包含母亲，还应包含父亲或主要照顾者在婴幼儿顺应喂养中的作用，并进行大样本、多层次的信度效度检验，为临床顺应喂养提供可靠的评估工具。

1.2 国内外顺应喂养的发展及指南 婴幼儿良好的营养不仅包括合理的营养素和营养结构， 还包括良好的饮食技能、饮食行为和饮食氛围[11]。 2003 年，世界卫生组织和联合国儿童基金会发表《婴幼儿喂养全球战略》[12]， 将顺应喂养作为12 项基本家庭护理措施之一；中国营养学会于2016 年发布了《6 月龄内婴幼儿喂养指南》[13]和《7-24 个月婴幼儿喂养指南》[14]，纳入了顺应喂养概念；中华医学会儿科分会儿童保健学组和 《中华儿科杂志》 编辑委员会在2016 年发布了 《0-3 岁婴幼儿喂养指南-基层医生版》[15]，对具体的喂养行为塑造提供了很好指导；2017-2018 年世界卫生组织发布更新后的《促进母乳喂养成功的十项措施》[5]，将原先表述“鼓励按需哺乳”，更新为“帮助母亲识别和回应婴儿需要进食的迹象”，即顺应喂养。 从顺应喂养的发展历史可以看出，顺应喂养受到人们越来越多的重视，而这也为顺应喂养的开展提供了政策性方针和理论指导。

2 顺应喂养的实现

2.1 顺应喂养的步骤 2011 年，Black 和Aboud[3]根据顺应养育模式， 将顺应喂养分为以下4 个步骤：（1）父母/照顾者创造一个良好的、充满情感的环境促进彼此的互动；（2）婴幼儿通过动作、面部表情和语言发出饥饿或饱足信号（吮吸手、面红、身体活动增加、张嘴或合嘴、转头和哭闹等动作）[6]；（3）父母/照顾者识别并及时地、有感情地、恰当地回应婴幼儿的信号；（4）婴幼儿得到预期的回应。 顺应喂养即父母/照顾者对婴幼儿信号的准确感知（饥饿或饱足）、正确的理解（对这些线索含义的正确解读）和适当的回应（饥饿信号则启动喂食；饱足信号则停止进食，不强迫进食），彼此之间形成一个双向互动的循环系统[16]。 若其中的某一个环节出现问题，都会影响后续环节的顺利进行并转向非顺应喂养或引起其他喂养问题。 因此，在今后的孕妇学校或产后健康教育中，应把顺应喂养作为宣教的一部分，提高孕产妇顺应喂养的认知水平和依从性。

2.2 不同阶段的顺应喂养及饱足信号识别 喂养过程虽然是由婴幼儿的行为驱动，但婴幼儿和父母/照顾者在整个互动过程中都扮演着非常重要的作用。 父母/照顾者依赖婴幼儿提供清晰[6]、明确的暗示，而婴幼儿依赖父母/照顾者对这些暗示给予准确理解和适当回应，以获得足够和适当的营养。 但是，婴幼儿在饥饿或饱足的信号暗示上存在差异，父母/照顾者对信号的理解受到或多或少的挑战尤其是婴儿期[17]。 所以，在生命最初，尽可能实现母婴同室，识别婴幼儿发出的喂养信号并及时给予反馈， 有助于建立母乳喂养[5]。 同时尽早皮肤接触[18]，不仅增强母亲对婴幼儿早期饥饿信号的反应， 而且能让母亲拥有较好的顺应喂养观念。此外，不论是母乳喂养还是6 个月以后辅食的添加， 父母/照顾者都需要学习和识别婴幼儿释放的进食或饱足信号， 不把哭声作为喂养的唯一指示，做到及时、恰当地回应，促进感情和依恋关系的建立， 避免不必要的非顺应喂养。 因此， 临床应开展识别婴幼儿饥饿和饱足信号的早期教育， 并强调家庭在顺应喂养中的重要性， 提高父母/照顾者对顺应喂养的知信行水平，以利于今后临床工作的开展，确保婴幼儿的长期健康发展和福祉。不同阶段顺应喂养过程示例[3，13]，见表1。常见的饱足信号[19]，见表2。

表1 不同阶段顺应喂养过程

表2 常见饱足信号

3 顺应喂养的好处与挑战

3.1 顺应喂养的好处 顺应喂养不仅能减少婴幼儿肥胖/超重的风险和形成健康的饮食行为，也能帮助婴幼儿和父母/照顾者之间建立良好的情感基础和依恋关系[1，16]。 在1 项横断面调查中，顺应喂养与其他喂养方式相比， 采用顺应喂养的父母与孩子的互动水平更高[18]，在喂养期间照顾者能给予及时回应， 孩子表现出较好的食欲和对食物的兴趣并期待用餐时间[20]，建立健康的喂养模式[21]。 同时，顺应喂养实践关注父母/照顾者和婴幼儿之间的互动，尊重婴幼儿饥饿和饱足的内在信号， 可避免扰乱婴幼儿能量摄入的自我调节[16，22]。此外，一些研究发现[23]，母乳喂养的母亲在婴儿期的顺应性比奶瓶喂养的母亲更高， 纵向研究表明， 母亲在婴儿早期顺应喂养越强，母乳喂养时间越长。 另外，顺应喂养在早产儿同样具有一定的适用性，根据1 项系统评价[24]（n=593）发现， 接受顺应喂养的早产儿相比接受传统喂养方案的早产儿获得完全口服喂养的时间更早，且出院时间也比采用传统喂养的婴儿早。 但也有研究指出[21]，顺应喂养不能显著降低婴幼儿肥胖的发生率， 但改善了早期喂养模式。然而，该研究在样本量计算与基线等方面存在一定偏倚， 故此类研究结果还需大样本以及严谨的随机对照试验进行进一步的验证与补充，并且在今后研究中应进行长期的随访，以验证顺应喂养对婴幼儿肥胖/超重、喂养模式和行为的长期影响以及相关影响因素分析。

3.2 顺应喂养的挑战 尽管顺应喂养被世界卫生组织纳入婴幼儿喂养全球战略[12]，仍面临着巨大的挑战， 即非顺应喂养。 顺应喂养强调喂养过程中父母/照顾者和婴幼儿之间积极的双向互动[3]，而非顺应喂养指的是喂养过程中父母/照顾者和婴幼儿之间缺乏积极的双向互动， 即照顾者对喂养情况控制过度（强迫、控制或限制食物摄入），孩子完全控制喂养情况（放纵喂养），或照顾者在进食时完全不参与（不参与喂养）[6，25]。 Mallan 等研究指出，非顺应喂养与儿童体质指数和超重存在正相关[17，25]，即非顺应喂养会增加婴幼儿超重或肥胖的风险， 非顺应喂养与儿童水果和蔬菜摄入量之间存在负相关， 含糖饮料的摄入量与放纵饮食呈正相关[26]。 以上研究在一定程度表明， 儿童对食物的选择可能会随着限制性喂养的增加而增加，从而潜在地增加他们超重/肥胖的风险。 此外，实验研究亦表明，婴儿天生拥有调节能量摄入的能力，且随着婴儿年龄的增长（6 周以上），这种能力会逐渐提高[4，16]。 因此，照顾者如果忽视婴幼儿的饥饿或饱足信号[27]，采用控制性等非顺应喂养方式可导致喂养增加（数量和/或频率），超过婴幼儿生长所需， 最终损害婴幼儿的自我调节而导致体质量增加或超重的风险。 究其原因可能与喂养环境与习惯、 文化和对顺应喂养认知水平不足等因素有关，常常出现母乳喂养的婴幼儿必须要吃多少分钟、奶瓶喂养的婴幼儿必须吃多少毫升、 辅食添加期一碗饭要吃多少、追着喂饭等现象，若没有达到预期目标就觉得婴幼儿是不是生病了、 怀疑自己乳汁不足等， 从而造成不必要的焦虑和非顺应喂养行为。 因此， 在今后的研究中可以开展针对父母及主要照顾者甚至是医务工作者对顺应喂养知信行现状及影响因素的调查， 为今后临床护理教育和护理干预提供参考依据。

4 展望

总之，顺应喂养反映了婴幼儿与父母/照顾者之间的双向互动关系，促进父母/照顾者与婴幼儿依恋关系的建立， 短期益处是婴幼儿越来越注意饥饿和饱足的内在信号，并以一种顺应的方式进行进食，避免肥胖或超重；长期好处是促进社会心理、认知和语言能力的发展，保证合理的营养和健康成长。虽然顺应喂养逐渐受到人们的重视， 但父母对孩子尤其是婴儿能否自己获得足够的能量以维持自身的生长保持怀疑，从而采取非顺应喂养，仅强调食物的作用而忽略喂养环境和方式。此外，目前关于顺应喂养的评估工具还不健全， 对顺应喂养的研究也多是横断面调查， 缺乏对顺应喂养的纵向研究及长期随访。 因此， 今后的研究可以开展多中心的随机对照试验进一步探讨顺应喂养对婴幼儿肥胖/超重、喂养模式和行为的长期影响以及早期干预对父母/主要照顾者顺应喂养行为和知信行水平的影响。