Quadrant通道下MIS-TLIF治疗腰椎退行性疾病的疗效分析

徐 沁，黄 群，朱现玮，徐 炜，严 飞，周志平

（苏州大学附属张家港医院，江苏 张家港 215600）

腰椎退行性疾病是老年患者常见疾病，可引起患者腰背部及下肢疼痛，严重影响其生活质量。主要包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄症、腰椎失稳症、腰椎滑脱等多种疾病。腰椎退行性疾病的最佳治疗方法仍存在争议[1]。传统的腰后路经椎间孔内固定手术（transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF）是一种有效的技术，但需要广泛的椎旁肌肉剥离和后退才能获得足够的手术视野。导致手术创伤大，术中出血多、术后恢复慢等不良后果，并可导致有些患者术后腰背部持续疼痛[2]。2003年Foley和Lefkowitz[3]首先提出Quadrant通道下经肌间隙入路TLIF术（minimally invasive surgery-TLIF, MISTLIF），取得了满意疗效。近年来，随着脊柱微创手术技术和器械的进步，MIS-TLIF已经获得了极大的普及。与开放TLIF相比，MIS-TLIF减少了对背部肌肉的创伤，术中失血量减少，对骨结构的损害也更小，从而改善术后疼痛，降低了并发症发生率[4]。本研究中，回顾性分析我院2016年6月—2018年12月采用Quadrant通道MIS-TLIF微创手术治疗腰椎退行性疾病患者39 例，评估其临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年6月—2018年12月，39 例腰椎退行性疾病患者行Quadrant通道下MIS-TLIF微创手术，其中男16 例，女23 例；年龄44～75 岁，平均61.1 岁。腰椎管狭窄症16 例，腰椎滑脱症20 例，腰椎间盘突出症3 例。患者均有典型的腰痛和间隙性跛行，病程4～72 个月，经过严格保守治疗3 个月无效。影像学资料显示病变节段L4-L5 25 例，L5-S1 14 例。排除腰椎骨折、结核、退变性侧凸、严重骨质疏松及肿瘤、重要脏器功能障碍或严重内科疾病，不能耐受手术者。所有患者入院均行腰椎正侧位片、腰椎过伸过屈位片、三维CT和MRI检查。

1.2 手术方法 患者全身麻醉后，取俯卧位，C臂机透视引导下确认目标节段及上下椎弓根根部，在病变侧沿标记的椎弓根连线纵向切开长约3.0 cm的纵向皮肤切口，切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜。钝性分离多裂肌，显露椎板，利用扩张套管扩张后放入Quadrant通道到达脊柱间隙，暴露关节突、椎板。撑开Quadrant通道，磨钻、咬骨钳进行小关节切除。髓核钳清理黄韧带，显露硬膜囊和神经根，保护神经根，充分减压神经根管。如患者为双下肢症状，将手术床向对侧倾斜，通道向头侧倾斜，以观察到对侧椎板和棘突，去除对侧下关节突及椎板，清除部分黄韧带和骨性狭窄，减压对侧神经根管。切除椎间盘并处理椎间隙及清理终板软骨。将大小合适含自体松质骨的椎间融合器植入。透视下螺钉及融合器位置满意。对侧经皮植入椎弓根螺钉，C臂机透视确认螺钉的方向及深度良好。双侧安装连接棒，适当加压后锁紧螺钉尾帽。最后对切口进行探查，使用双极电凝仔细止血，放置引流管后逐层缝合，关闭切口。

1.3 术后处理 根据引流量术后48～72 h拔除引流管。术后使用脱水剂、激素和营养神经药物。嘱患者术后早期行直腿抬高锻炼以减轻术后神经根黏连。术后3 d患者可佩带腰围适度下床活动，术后3 个月内逐渐加强腰背肌功能锻炼，增强脊柱稳定性。术后定期回院复查，完成随访。

1.4 疗效评价 术前和术后采用视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）和日本骨科协会（Japanese orthopaedic association, JOA）评分评估临床疗效。末次随访采用改良Macnab标准对治疗效果进行评价：优，无疼痛及活动受限，恢复正常活动及工作；良，症状大部分缓解，偶尔疼痛，不影响工作及生活；可，症状改善，影响工作与生活；差，手术前后无变化甚至加重，需要再次手术治疗。

1.5 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，记录下腰痛JOA评分和VAS评分，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者术后复查X线及CT片显示内固定无松动、折断或异常活动等情况，均为骨性融合。有1 例患者术后出现伤口延迟愈合伴少量渗液，考虑由于皮肤切口过小，过分牵拉引起。予多次换药处理后伤口愈合。所有患者均获随访，随访时间7～18 个月，平均11.5 个月。平均手术时间(170.50±11.10)min，术中平均出血(162.31±14.50)mL，术后平均引流量(55.00±11.36)mL。末次随访时JOA及VAS评分均较术前有明显改善。术前VAS评分平均(7.30±0.89)分，末次随访时为(1.55±0.58)分；术前JOA评分平均(11.87±2.09)分，术后末次随访时为(23.69±0.80)分。术前与术后比较差异有统计学意义（P＜0.05）。经改良Macnab标准评估39 例患者中优15 例，良21 例，可3 例，优良率达92.3%。末次随访时所有患者腰椎椎弓根螺钉和融合器位置良好，椎间均为骨性融合。典型病例为一50 岁男性患者，腰痛伴双下肢疼痛18 个月。术前诊断腰椎滑脱症，手术前后影像学资料见图1。

图1 50 岁男性患者腰椎滑脱症Quadrant通道下腰椎微创融合前后影像学资料Fig.1 Male patient, 50 years old, lumbar spondylolisthesis imaging data preoperative and postoperative MIS-TLIF minimally invasive surgery under Quadrant channel

3 讨论

TLIF已被广泛应用于腰椎退行性疾病（如腰椎管狭窄症和腰椎滑脱）的治疗，旨在提供脊柱融合，恢复椎间盘高度，并维持腰椎的正常前凸[5]。TLIF是一种有效的技术，但需要广泛的椎旁肌肉剥离才能获得足够的手术视野。这种严重的软组织损伤可能会增加背部疼痛和棘旁肌的萎缩。近年来随着微创理念的普及，微创器械及设备的发展，多种微创治疗腰椎退行性疾病的方法逐渐推广。微创经椎间孔入路腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）正在迅速成为一种流行的技术[6-7]。其远期效果与开放手术相似。

Quadrant微创通道通过小切口钝性分离肌肉间隙，建立一个可扩张撑开的通道。术前C臂机透视定位，可准确达到手术区域，在直视下完成腰椎管减压、椎间植骨融合、椎弓根钉内固定等复杂操作。手术过程中无需广泛剥离肌肉和软组织以显露骨性标志，减少了椎旁软组织的破坏，最大程度地保护了后路结构的稳定性，减少术后疼痛，促进术后早期恢复[8-9]。我们的研究中行MIS-TLIF手术患者的术中出血量(162.31±14.50)mL、术后引流量(55.00±11.36)mL。这些结果与文献中开放TLIF手术相比都要减少[10-12]。且术中均无脑脊液漏及神经根损伤，术后腰腿痛明显缓解，临床疗效满意。这个结果证明了MIS-TLIF手术减少了对椎旁肌肉的剥离及脊柱后方结构的破坏，所以创伤小、出血量少，术后恢复时间短。Karikari和Isaacs[13]报道TLIF并发症发生率为0%～33.3%。MIS-TLIF可以有助于降低术后并发症。低并发症和低组织损伤率对老年患者是有利的，他们很可能从MIS-TLIF中受益。Lee和Fessler[14]回顾分析84 例接受单节段MIS-TLIF的患者，发现与年轻患者相比，老年患者术中或术后并发症的风险没有增加。一些临床试验报道，开放TLIF手术增加了相邻节段翻修手术的可能性，而MIS-TLIF手术可以保留骨结构和软组织，以获得更好的脊柱稳定性。

尽管MIS-TLIF有很多优势，但微创通道下的空间有限，对于多节段重度腰椎滑脱来说，由于手术视野较小，而视野中的解剖结构和传统开放手术有很大不同，特别是脊柱毗邻重要的神经、血管和脏器，给脊柱微创手术带来极大挑战。微创手术时间相对较长，本组数据显示微创组手术时间为(170.50±11.10)min，明显多于文献报道中的开放组，与以往的研究结果[5]也相吻合。这可能与本研究中外科医生在短时间内刚学会进行MIS-TLIF手术有关，处于学习曲线的初级阶段。术中精确放置管状牵开器、保持架和椎弓根螺钉，需在X线透视辅助下完成，手术医师及患者放射线暴露明显增加。未来使用新的技术，如计算机导航或使用低剂量脉冲和数字斑点图像协议可以减少这种风险。

本研究的局限性：首先，登记的患者数量很少，与大样本相比，在较小的试验中高估治疗效果的可能性更大。其次，本研究主要关注促进术后恢复的短期指标，需要较长的随访时间来评估MISTLIF手术的长期临床结果。第三，所有的手术都是由1 名处于学习曲线早期阶段的外科医生进行的，如果许多具有不同程度经验的外科医生进行MISTLIF手术，结果可能会有所不同。

经Quadrant通道MIS-TLIF治疗腰椎退行性疾病具有创伤小，术中及术后出血少，对腰椎后方稳定结构破坏小，术后恢复快，患者可以早期下床活动等优点。掌握好适应证，MIS-TLIF是治疗腰椎退行性疾病的有效手术方式。