6 078张儿内科门急诊处方呼吸道感染用药分析

马医宗，王 斌

(上海交通大学医学院附属新华医院药学部，上海 200092)

呼吸道感染为儿科最常见疾病，影响患儿健康、生长发育，反复发生可影响患儿呼吸系统发育和呼吸功能。一年四季均会发病，季节交替时，气温变化较大，小儿呼吸道感染发病率较高。肺炎链球菌是引起儿童呼吸道感染的最常见细菌[1]。中医理论中的“时行感冒”涵盖呼吸道多种急性感染性热病，如普通感冒、流行性感冒(以下简称流感)、病毒性肺炎及继发细菌性肺炎[2]。其中，流感传染性极强，曾在19世纪和20世纪引起世界范围内致死性大流行。儿童是流感的高发人群和易感人群，且重症病例多，尤其是<5岁、有高危因素的儿童[3]。因儿童呼吸系统与成人具有差异，在发生呼吸系统疾病时更易出现呼吸困难、呼吸衰竭等情况，严重威胁患儿的健康和生命安全[4]。目前，临床上针对小儿呼吸道感染主要采用抗菌药物进行抗感染治疗。近年来，随着抗菌药物的使用，耐药菌株逐渐增多，给治疗增加了难度。为避免抗菌药物在儿科呼吸道感染治疗中的滥用，应进一步加强临床用药合理性的监管[5]。临床药师应加强对小儿呼吸道感染用药的审核，尤其是对抗菌药物的监测与分析。本研究对上海交通大学医学院附属新华医院(以下简称“我院”)儿内科门急诊处方呼吸道感染用药情况进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

取样：在2018年4—12月我院儿内科门急诊处方中，随机抽取每月任意2 d固定时间段内的所有处方(每月任意1 d内抽取的处方作为1个样本，如4月任意1 d内抽取的处方为1号样本，4月另外1 d内抽取的处方为2号样本，以此类推)，共18份样本，合计6 078张处方。纳入标准：患儿年龄≤12周岁；就诊科室为儿内科；处方临床诊断确诊为呼吸道感染相关疾病范畴，包含急性和非急性上呼吸道感染、急性和非急性下呼吸道感染以及支气管炎、肺炎等。排除标准：患儿呼吸道感染是自身其他严重疾病如肿瘤等的并发症，如处方诊断包含“急性上呼吸道感染”，但主病为“肺癌”等恶性疾病，则不符合纳入标准。

1.2 方法

应用Excel软件，对所有处方的临床诊断、用药情况(如各类抗菌药物使用率)、用药合理性和处方规范性进行统计分析。用药合理性及处方规范性评价以《中华人民共和国药典》(2015年版)、《医疗机构处方审核规范》[6]、《医院处方点评管理规范(试行)》[7]、药品说明书以及相关疾病治疗指南如《中医药单用/联合抗生素治疗小儿急性上呼吸道感染临床实践指南》[8]及《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(试行)》[9]等为依据。

2 结果

2.1 儿内科门急诊处方诊断分布

6 078张儿内科门急诊处方中，诊断为呼吸道感染的处方共5 101张，占83.93%；诊断为其他疾病的处方共977张，占16.07%。5 101张呼吸道感染处方中，诊断为上呼吸道感染处方3 131张，占61.38%；诊断为下呼吸道感染处方1 970张，占38.62%。取样期属于季节交替、气温变化频繁的时期，取样期内各样本中诊断为呼吸道感染的处方数及其变化趋势见图1。

图1 2018年4—12月我院儿内科门急诊呼吸道感染处方数及其变化趋势

2.2 儿内科门急诊呼吸道感染处方用药情况

2018年4—12月我院儿内科门急诊呼吸道感染处方用药情况见表1。(1)抗菌药物使用情况。由表1可见，5 101张儿内科门急诊呼吸道感染处方中，使用抗菌药物的处方共3 962张，占77.67%，提示我院抗菌药物使用率较高。处方中所使用的抗菌药物包括头孢菌素类、大环内酯类、氨基糖苷类、青霉素类和其他非典型β-内酰胺类等5大类。因使用抗流感药磷酸奥司他韦的处方仅18张(占0.35%)，故可基本排除流感疫情对本次处方分析的影响。(2)中成药使用情况。由表1可见，5 101张儿内科门急诊呼吸道感染处方中，使用中成药的处方共3 691张，占72.36%；其中，单独使用中成药的处方237张(占4.65%)，中成药与西药联合使用处方3 454张(占67.71%)。(3)伴发热患儿用药情况。统计数据显示，5 101例呼吸道感染患儿中，伴发热情况的患儿共2 994例，判断依据为2 994张处方中开具具有明显退热作用的中成药和解热镇痛用西药，如小儿豉翘清热颗粒、小儿柴桂退热颗粒、小儿布洛芬栓、对乙酰氨基酚混悬液(或滴剂)和布洛芬混悬液(或滴剂)等。

2.3 儿内科门急诊呼吸道感染处方用药合理性、规范性

5 101张儿内科门急诊呼吸道感染处方中，不合理处方

表1 2018年4—12月我院儿内科门急诊呼吸道感染处方用药情况

共12张，占0.24%。12张呼吸道感染不合理处方中，遴选药品不适宜处方1张(占8.33%)，药品用法、用量不适宜处方9张(占75.00%)，重复用药处方1张(占8.33%)，药品适应证与诊断不符处方1张(占8.33%)。

3 讨论

本研究的取样时间段内，小儿呼吸道疾病高发。研究结果表明，儿科医师应随季节变化对不同年龄儿童做好相应的呼吸道感染预防以及诊治工作[10]。由图1可见，取样期内诊断为呼吸道感染的处方数呈递增趋势。提示呼吸道感染发病率与季节呈现出一定的相关性，随气温频繁变化呈现递增趋势。

钟成梁等[11]在中成药治疗小儿急性上呼吸道感染的研究进展中指出，中成药作为中医儿科优势品种，用于小儿急性上呼吸道感染，在缩短病程、降低并发症等方面具有优势。本调查结果显示，我院儿内科门急诊呼吸道感染处方中成药使用率为72.36%，可见小儿呼吸道感染的治疗中中成药的应用非常普遍。但部分西医师未经系统的中医基础理论培训，在使用中成药时常忽视中医辨证论治的重要性，甚至部分临床医师将中成药定位成辅助治疗药物[12]。因此，应加强对中成药应用合理性和安全性的审核。加强中成药处方点评在促进中成药合理应用中具有重要的作用，有助于降低不合理用药发生率，不断提高医师对中药的使用能力，减少用药纠纷，提高患者满意度[13-14]。可以考虑以临床中药师为骨干，建立初步的儿科中成药合理用药体系，在实践中不断加以完善，消除儿童用药存在的隐患[15]。

由表1可见，我院儿内科门急诊呼吸道感染的治疗中，使用最多的抗菌药物为大环内酯类抗菌药物(使用率为56.05%)，其次为头孢菌素类抗菌药物(使用率为25.72%)。通过对比大量文献得知，部分呼吸道疾病如肺炎支原体肺炎未确诊时先用大环内脂类抗菌药物治疗的疗效满意，可缩短病程，减少并发症的发生，有较高的临床实用价值[16]。但临床一定要对此加强重视，不断规范抗菌药物在儿科呼吸道感染治疗中的使用，在提升治疗效果的同时要做到合理用药，确保药物治疗的安全性[17]。例如，有文献报道，不规律使用大环内酯类抗菌药物，可使肺炎支原体的耐药率升高；针对儿童肺炎支原体感染，在没有药物敏感性试验结果的情况下，规律使用阿奇霉素治疗，不会诱导耐药菌株出现[18]。耐药菌的广泛流行与抗菌药物的广泛使用密切相关，合理使用抗菌药物可以延缓和防止细菌出现耐药，是控制细菌耐药性流行的重要措施[19]。呼吸道感染是小儿最常见疾病，临床药物滥用现象严重，因此，用药前必须明确用药指征，遵循“能口服不注射，能肌内注射不静脉注射或静脉滴注”的原则。对于必须静脉给药的患者，应加强监测，患者病情好转时及时转为口服给药。

发热作为临床常见的症状常困扰广大的患者，特别是婴幼儿患者。本调查统计的数据中，呼吸道感染伴发热患儿共2 994例，占诊断为呼吸道感染患儿总数的58.69%。有研究结果指出，对高热患儿使用布洛芬混悬液进行治疗的效果显著，且不良反应较少[20-21]。必须注意的是，小儿不宜服用成人用解热镇痛药，更不应长时间服用，应根据患儿疾病和年龄的不同，选择不同的解热镇痛药。具体使用何种退热药还需根据病情咨询药师或医师，在保证合理用药的前提下，灵活掌握。

我院已建立了药师监督管理机制，本调查中所涉及的不合理处方全部得到了有效干预，从而充分发挥了我院药师在处方审核和安全用药中的作用。而且，通过对儿科处方的用药分析可以指导药师熟悉并掌握儿科处方中可能出现的用药错误，为儿童患者合理用药提供更有力的保障[22]。

综上所述，我院儿内科门急诊呼吸道感染处方规范性和用药合理性总体较好，其中抗菌药物使用率较高。对此，临床药师应加强对儿科处方的审核并及时与医师沟通，规范抗菌药物的使用，加强细菌耐药性监测预警，减缓细菌耐药性的产生。因儿内科门急诊呼吸道感染治疗中中成药的使用率高达72.36%，故针对中成药在儿科的应用，应大力培养临床中药师，并建设和使用中成药电子处方实时审核系统，与儿科临床医师相结合，保证中成药能在中药师的专业理论知识指导下辨证使用，从而确保儿童用药安全、有效。