创新医保管理的做法与影响研究

王艳茹

[摘要] 目的 研究分析医院在医保管理工作中，开展临床路径管理模式下的创新型医保管理措施的效果。方法 将随机抽选的2018年7—12月在该院住院治疗的80例住院类别为居民医疗保险的患者设为对照组，对照组均未实施临床路径管理模式下的创新型医保管理。随机抽选同期在该院住院治疗的另外80例住院类别为基本医疗保险的患者设为观察组，观察组均实施临床路径管理模式下的创新型医保管理。对比两组患者不同医保管理模式下的服务满意度以及住院费用支出和个人费用负担情况。结果 观察组中服务满意度显著比对照组要高，观察组中各相同科室相同病种患者次均住院费用及个人次均费用负担明显低于对照组（P<0.05）。结论 在医院医保管理工作中，通过采取临床路径管理模式下的创新型医保管理措施，有效控制了患者住院费用的支出，遏制了不合理费用的增长，降低了患者个人的费用负担;明显改进了对患者的医保服务质量，提升了患者的服务满意度。

[关键词] 医保管理;临床路径管理;创新;医保费用

[Abstract] Objective To study and analyze the effect of innovative medical insurance management measures under the clinical path management model in the medical insurance management work of the hospital. Methods A random selection of 80 patients admitted to the hospital from July to December 2018 in the hospitalization category as residents' medical insurance was set as the control group. None of the control groups implemented the innovative medical insurance under the clinical path management mode management. Another 80 patients who were hospitalized in our hospital during the same period were randomly selected as the observation group， and the observation group implemented the innovative medical insurance management under the clinical path management mode. The service satisfaction， hospitalization expenses and personal expenses burden of the two groups of patients under different medical insurance management modes were compared. Results The service satisfaction in the observation group was significantly higher than that in the control group. The average hospitalization cost and individual cost burden of patients with the same disease in the same departments in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion In the hospital medical insurance management work， by adopting innovative medical insurance management measures under the clinical path management mode， the patient's hospitalization expenses were effectively controlled， the increase of unreasonable expenses was curbed， and the individual patient's cost burden was reduced. The quality of medical insurance services for patients is improved， and the service satisfaction of patients is improved.

[Key words] Medical insurance management; Clinical pathway management; Innovation; Medical insurance costs

隨着医疗保险制度和医疗体制改革工作的不断深入，对医院医疗保险管理工作提出了新的挑战。虽然医保管理工作正逐渐朝着稳步实施、科学操作的阶段迈进，但是患者的医疗费用，特别是患者的住院医疗费用增长过快、个人负担较重是目前此阶段需要解决的主要问题[1]，其过快的医疗费用增长速度不仅使医保基金难以承受，也同时对当前社会经济的承受能力提出了巨大的挑战。过高的个人费用负担，降低了患者对医疗护理服务的满意度，加重了医患矛盾和医疗纠纷的风险和几率。所以医疗机构必须积极针对这些情况进行探索，力争找到控制医保费用的有效方式，遏制住医疗费用的过快增长势头，提高医疗保险的管理水平，提高患者的服务满意度[2]。将随机抽选的2018年7—12月在该院住院治疗的160例患者设为对象，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

将随机抽选在该院住院治疗的80例住院类别为居民医疗保险的患者设为对照组，对照组均未实施临床路径管理模式下的创新型医保管理。随机抽选同期在该院住院治疗的另外80例住院类别为基本医疗保险的患者设为观察组，观察组均实施临床路径管理模式下的创新型医保管理。对照组中男性43例，女性37例;年龄在21～77岁，平均年龄为（53.21±5.78）岁，80例对照组患者，其中：普外科33例，骨科6例，心内科4例，妇科26例，眼科11例。观察组中男性42例，女性38例;年龄在22～75岁，平均年龄为（54.89±5.51）岁，80例观察组患者，其中：普外科32例，骨科9例，心内科3例，妇科26例，眼科10例。对照组及观察组相同住院科别患者的主要诊断、主要治疗方法均相同，组间常规资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2  方法

按照医院以往的惯例给予对照组患者常规的医保管理模式。在对照组基础上，观察组外加实施临床路径管理，以下为具体措施。

①所有实验科室成立临床路径实施小组。实验科室包含普外科、骨科、心内科、妇科、眼科等5个科室。院医保办及医务科分别对5个实验科室的所有医生和护士进行医保、物价和临床路径等方面的知识、政策培训，并且两个职能管理部门不定期派工作人员下到实验科室。有计划地针对实施中存在的问题进行纠正和再培训，以便于此项工作的顺利开展。

②合理开发临床路径病种。5个科室各自选取了一组常见病、多发病进行临床路径管理，选中的病组诊断易明确、并发症少、治疗方案相对成熟。

③按照合理规范的诊疗项目执行。医护人员对选中实验病组的准入患者诊治，严格遵循循证医学原则，按照制定好的疾病诊疗常规和技术操作规范执行。

④加强费用实时监测和控制。院医保办、医务科、门诊办、质控办等相关管理部门，加大对实验病组患者的管理监测和诊疗工作指导。对每名患者都会合理检查、合理治疗、规范用药、合理收费，从而合理控制费用支出，减轻医保及患者的费用负担[3]。

⑤加强临床路径管理模式下的医保管理效果评价和分析工作。医院按月统计5个科室病种评价相关指标数据，通过对数据的细致分析，提出明确的质量改进意见和建议。一方面极大地提高了对患者的诊治水平，另一个方面医保控费效果也得到大幅度提升。

1.3  观察指标

对比两组患者对医务人员的服务满意度以及住院医保费用总支出水平和患者个人费用负担水平。

1.4  统计方法

对研究中的两组数据使用SPSS 15.0统计学软件处理，计量资料用（x±s）表示，用t检验，计数资料以[n（%）]表示，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  组间患者服务满意度比较

研究显示观察组中患者的服务满意度显著比对照组要高（P<0.05），见表1。

2.2  组间医保费用比较

对观察组与对照组患者各项费用数据对比，各相同科室患者的次均住院费用及个人次均费用负担存在较大差距。观察组患者的各项费用明显低于对照组患者的费用，组间差异有统计学意义（t=31.917，P<0.05）。见表2。

3  讨论

3.1  实施临床路径管理模式下的医保管理的优点

①有利于控制医疗成本。在当前激烈的医疗市场竞争中，有利于定点医疗机构处于优势地位，吸引更多的病人就诊，从而有利于降低人员的成本支出，取得更好的社会效益和经济效益。医疗护理服务因临床路径的实施变得规范，同样也使医院的管理更加标准化，有利于医疗成本的控制，有助于控制医保费用的支出，降低个人的费用负担水平。

②明显降低不合理诊疗费用的支出。通过实施临床路径模式下的医保管理，可以使医院内各级各类专业技术人员的信息沟通得到加强，增强了团队合作的意识，医务人员间在交流中获得新的知识，特别有助于医院新引进医护人员在短期内对医护规范和诊疗流程进行掌握[4]。

③有助于医疗保险基金的支出结构更为合理。实施临床路径模式下的医保管理可以有效运用卫生资源，与该市当前的卫生改革政策非常相符。国家在医疗卫生服务领域资金投入非常有限，如何减少医疗资源浪费是各个定点医疗机构必须重视的问题。实施临床路径模式下的医保管理，可以促进和改善卫生资源的合理利用，有利于调整投入结构，使医疗保险基金的支出结构更为合理[5]。

④降低医务人员被上级管理部门拒付费用的风险。实行临床路径管理模式下的创新型医保管理措施，更多患者费用执行病种付费管理，可以有效减少医疗保险经办机构管理人员对医院患者明细费用核查的工作量。显著降低医院向经办机构申报费用被拒付的风险，从而更大程度地降低医院和医务人员个人承担支付费用损失的比例。

3.2  实施临床路径管理模式下的医疗保险管理的必要性

①是基本医疗保险精细化管理的必然选择。随着该市基本医疗保险付费模式的改变，总额预付及按病组付费的管理制度使定点医疗机构必然要加强内部医保、医政、药政、物价等各方面的管理工作，尤其是加强基本医疗保险的精细化管理水平。用临床路径医保管理模式规范医务人员的执业诊疗行为，使医务人员更为合理、合规地诊治患者，减少不必要的医疗资源浪费[6]。

②是医院快速提升患者服务满意度的有效管理方式。实施临床路径模式下的医保管理，让病人和家属及时全面了解检查、治疗、手术等时间安排的详细情况和过程，促进了医患之间的交流和沟通，病人的知情选择权得到了极大的满足，同时也使患者对医院的工作能够积极配合和监督。患者在接受了全面的医疗护理治疗的同时，又以较低廉的费用获得了更为高质量的、整体的连续性服务。

综上所述，实施临床路径管理模式下的医保管理工作，有利于规范医务人员的医疗护理行为，提高工作的主動性;有利于提高医疗护理质量，提高患者的服务满意度;有利于降低患者的住院费用支出，遏制不合理的费用增长;减少卫生资源浪费，避免医院总额预付费用和病种费用超支;降低不合理费用的拒付比例，从而减少医院和医务人员个人承担拒付费用的风险。实施临床路径管理模式下的医保管理可以使国家、医院、患者及医务人员均受益，是多方共赢的创新型医保管理模式，具有较高的推广和借鉴意义。

[参考文献]

[1]  常峰.我国医保药品价格谈判机制与管理创新研究[J].价格理论与实践，2017（5）：20-24.

[2]  段晓托，连桂玉，贾耀珠.我国创新药进入医保目录的障碍与对策[J].中国药房，2017（4）：455-457.

[3]  王锋.医保支付方式改革对医院财务管理的影响与措施分析[J].时代金融，2018（5）：209.

[4]  卢钱红.现代科技革命与管理创新—以医保支付方式为例[J].中国国际财经（中英文），2017（12）：267-268.

[5]  赵琨，马莉，隋宾艳，等.全国临床路径管理试点工作效果明显：来自第三方的独立评价[J].中国卫生经济，2012，31（12）：70-71.

[6]  朱宁.新形势下创新医保管理制度对医院发展的作用[J].科技经济导刊，2018，26（11）：143，190.

（收稿日期：2019-10-22）