内套外剥齿状线保留术治疗Ⅲ度混合痔的临床效果观察*

余肖，陆宏，张巍，彭云花，陈天，王清园，杨巍

上海中医药大学附属曙光医院肛肠科 上海 201203

痔是肛垫发生病理性改变而形成的团块，其主要改变包括移位、肥大及肛周皮下血管丛血流瘀滞[1]。痔病为常见的肛肠科疾病，发病率较高，有“十人九痔”之说，近期文献显示[2]，痔病已占直肠肛门疾病的80%以上。

目前，对于重度痔首选外科手术治疗[3]。手术治疗方式主要有痔注射术、套扎疗法、外剥内扎术、痔上黏膜环切钉合术（PPH术）、选择性痔上黏膜切除术（TST）、STARR 术、多普勒超声引导下痔动脉结扎术等[4-5]，这些术式各有利弊。临床治疗痔病时，寻求消除痔病症状与保留肛管正常的生理解剖结构及功能的平衡，也力求减少术后并发症及复发，且注重操作的简便易行性[6]。

内套外剥齿状线保留术的套扎法治疗内痔具有无痛、保存肛垫、出血少的优势，加之外痔剥离法处理后可消除肛门异物感。内套扎、外剥离相结合的治疗，可以有效保护肛垫和齿状线，既消除了患者的出血、脱垂、肛门异物感症状，又降低了术后并发症发生率，减少黏膜损伤，保护肛门功能，手术简便[7]。

本科室近年来采用内套外剥齿状线保留术治疗Ⅲ度混合痔，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入上海中医药大学附属曙光医院肛肠科2016年9 月至2016 年12 月行手术治疗的符合诊断、纳入、排除标准的120 例Ⅲ度混合痔患者为研究对象。按照随机数字表法，将患者分为两组，对照组（n=60，采用混合痔外剥内扎术）和治疗组（n=60，采用内套外剥齿状线保留术）。对照组男性23例，女性37 例；年龄21～60 岁，平均（41.1±10.1）岁；病程4～13 年，平均（7.4±0.8）年；痔核个数2～3 个，平均（2.3±0.3）个。治疗组男性20例，女性40例；年龄26～59 岁，平均（43.2±10.5）岁；病程4～12 年，病程（7.2±0.6）年；痔核个数2～3 个，平均（2.3±0.2）个。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究获得医院伦理委员会批准，均告知患者相关情况及风险，所有患者知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合Ⅲ度混合痔的诊断标准[8]；（2）年龄在18～65 岁，性别不限；（3）无手术禁忌。排除标准：（1）合并有肛瘘和肛裂；（2）合并有肛周皮肤疾病患者；（3）有明显的排便障碍患者；（4）妊娠期女性；（5）合并有炎症性肠病、结直肠癌、心血管疾病、肝硬化、糖尿病等疾病的患者；（6）合并有结核、肝炎等传染病患者。

1.3 脱落标准

脱落的界定：已入组受试者，无论任何情况，均可以随时退出研究。凡是没有完成全部临床试验观察者，均视为脱落病例。脱落病例的处理：当发生脱落时，研究者需写明原因，并尽可能与患者沟通，最大化完成项目评估及治疗后记录，记录最后一次观察的时间点。

1.4 质量控制

（1）严格按诊断、纳入、排除标准纳入病例，随机入组。（2）手术医师术前进行统一培训，固定手术方法。（3）术前完善检查，做好肠道准备；术后两组予相同的抗感染、补液支持治疗，专人换药。（4）门诊、电话随访双轨进行，专人负责临床资料汇总。（5）研究监督员及时进行研究材料归档。（6）固定的研究者客观记录观察指标，且不参与其他环节工作。

1.5 治疗方案

1.5.1 治疗组 采用内套外剥齿状线保留术：所用器械【便携式自动负压胶圈套扎器（专利号：ZL 2005 2 0140487.X；ZL 2005 2 0140492.0；ZL 03223818.5，江苏华杨医疗科技有限公司提供）】。手术步骤：消毒，麻醉起效后，肛门镜深入齿状线处，术者执套扎枪，枪头对准裸露的内痔痔核，扣动负压吸引扳机，使痔核被吸入套扎管内，而后将橡胶圈紧置于痔核根部。若有多个内痔痔核，均按照上法完成操作。之后修剪部分外痔或剥离皮下静脉丛达至少低于齿状线下0.5 cm处，完成手术。见图1。

图1 内套外剥齿状线保留术

1.5.2 对照组 采用混合痔外剥内扎术：消毒，麻醉起效后，外痔部分行倒“V”形切口，沿着内括约肌表面向上剪切至齿状线上方0.5 cm 处，血管钳夹住痔核基底部，双股7号丝线绕血管钳下痔核基底部结扎，修剪痔核残端。有多个内痔痔核，均按照上法完成操作，完成手术。

1.6 观察指标

根据临床症状评分标准，观察记录术后不同时间（第1、3、7、14天）患者疼痛、出血、肛缘或皮桥水肿、肛门坠胀、创面渗液、排便情况、发热、尿潴留等情况；记录创面愈合时间；术后三个月，微信、电话进行随访，内容包含有无肛门狭窄、肛门失禁、内痔脱出等症状。

1.7 疗效标准

（1）采用症状积分四级加权评分法评估临床症状评分[9]：①疼痛：采用VAS 疼痛评分标准进行评估，分值范围0～10 分，分值越高代表越疼痛。②出血：无出血为0 分，仅手纸染血1 分，滴血2 分，便时喷射样出血3分。③肛缘或皮桥水肿：无水肿为0分；皮肤纹理存在，组织稍隆起1 分；皮肤纹理模糊，组织隆起2分；组织显著隆起，不能看清皮肤纹理3分。④肛门坠胀：无症状为0分；需注意方能自觉症状1分；有主诉，但尚能忍受，不影响日常生活2分；有主诉，且对日常生活产生影响3分。⑤创面渗液：湿透纱布＜4 层为0 分；4～8 层1 分；9～12 层2分；＞12 层为3 分。⑥排便情况：排便顺畅为0 分；欠畅通，增加膳食纤维后可排便1分；排便困难，需服用缓泻剂排便2分；排便堵塞，需借助开塞露，甚至手法辅助排便3分。⑦发热：正常体温为0分，口温37.3～38 ℃为1分，口温38.1～39 ℃为2分，口温39.1～41 ℃为3分。⑧尿潴留：指膀胱内充满尿液而不能排出，经物理、药物处理后，仍需导尿。记录有无尿潴留的发生，无尿潴留发生为0分，发生尿潴留为1 分。（2）愈合时间：以创面完全上皮化为标准，记录愈合时间。（3）肛门狭窄：根据狭窄的程度分为无、轻度、中度、重度4级。轻度狭窄，指可以排出软便，但需用力努挣或轻压肛周帮助排便，指诊时，食指通过直肠下段困难；中度狭窄，指排便困难，有时稀便和排气不能控制，指诊狭窄部位有阻力和固定感，食指不能通过，并有明显触痛；重度狭窄，指排便和排气均有困难，合并肛门失禁，污染衣裤，肛周潮湿，常需衬垫并靠灌肠排便，有时出现肠梗阻症状和具有相应X 线表现，需做急症粪转流手术，指诊时小指通过困难。（4）肛门失禁：采用Wexner 肛门失禁评分表进行评分，据失禁的程度分为完全失禁和不完全失禁两种。完全性失禁指不能控制干便、稀便和气体，粪便不自主地流出肛门；不完全失禁指能控制干粪便，不能控制稀便和气体。

1.8 统计学方法

选用SPSS 17.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以（xˉ±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以（n）表示，组间比较行χ2检验或广义估计方程分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后临床症状评分比较

2.1.1 两组术后疼痛比较 经广义估计方程分析，治疗组术后疼痛轻于对照组，差异有统计学意义（Waldχ2=23.373，P＜0.001，OR=0.345，95%CI：0.224～0.531）。重复测量时间比较结果显示，术后不同时间的疼痛程度亦不同（Waldχ2=202.183，P＜0.001）。见表1、表2。

2.1.2 两组术后出血比较 经广义估计方程分析，治疗组术后出血程度轻于对照组，差异有统计学意义（Waldχ2=40.656，P＜0.001，OR=0.198，95%CI：0.120～0.326）。重复测量时间比较结果显示，术后不同时间的出血程度亦不同（Waldχ2=170.015，P＜0.001）。见表3、表4。

2.1.3 两组术后肛缘或皮桥水肿比较 经广义估计方程分析，治疗组术后肛缘或皮桥水肿程度轻于对照组，差异有统计学意义（Waldχ2=4.525，P=0.033，OR=0.484，95%CI：0.248～0.945）。重复测量时间比较结果显示，术后不同时间的肛缘或皮桥水肿轻度亦不同（Waldχ2=39.944，P＜0.001）。见表3、表4。

表1 两组术后疼痛比较 n

表2 术后疼痛的广义估计方程结果

表3 两组术后出血、肛缘或皮桥水肿比较 n

表4 术后出血、肛缘或皮桥水肿的广义估计方程结果

2.1.4 两组术后肛门坠胀比较 经广义估计方程分析，治疗组术后肛门坠胀程度重于对照组，差异有 统 计 学 意 义（Waldχ2=106.905，P＜0.001，OR=87.267，95%CI：37.406～203.591）。重复测量时间比较结果显示，术后不同时间的肛门坠胀程度亦不同（Waldχ2=181.366，P＜0.001）。见表5、表6。

2.1.5 两组术后创面渗液比较 经广义估计方程分析，治疗组术后创面渗液积分优于对照组，差异有 统 计 学 意 义（Waldχ2=14.686，P＜0.001，OR=0.392，95%CI：0.242～0.633）。重复测量时间比较结果显示，术后不同时间的渗液积分亦不同（Waldχ2=148.511，P＜0.001）。见表5、表6。

2.1.6 两组术后排便情况比较 经广义估计方程分析，治疗组术后排便积分优于对照组，差异有统计 学 意 义（Waldχ2=5.210，P=0.022，OR=0.453，95%CI：0.229～0.894）。重复测量时间比较结果显示，术后不同时间的排便积分亦不同（Waldχ2=17.859，P＜0.001）。见表7、表8。

表5 两组术后肛门坠胀、创面渗液比较 n

表6 术后肛门坠胀、创面渗液的广义估计方程结果

表7 两组术后排便情况比较 n

表8 术后排便情况的广义估计方程结果

2.1.7 两组术后发热、尿潴留情况 两组均无患者出现术后发热；仅对照组有1例患者出现尿潴留。

2.2 两组愈合时间比较

治疗组愈合时间为（22.8±1.7）d，短于对照组的（25.8±1.4）d，差异有统计学意义（t=10.647，P＜0.001）。

2.3 其他症状

术后随访发现两组患者均未出现肛门狭窄、肛门失禁、内痔脱出等症状。

3 讨论

痔是临床上最常见的肛肠科疾病。随着医学的发展以及对痔病认识的不断深入，治疗痔病的理念和方法也在不断改革和更新。手术治疗时，不应破坏或应尽量少破坏肛垫组织[6]。应用内套外剥齿状线保留术，外痔剥离能有效解决外痔部分，以此消除肛门异物感；内痔套扎结合外痔剥离，可以保留齿状线，减少对肛垫组织的破坏，所以能较好维持肛门正常功能[10]，符合微创手术理念。

痔术后常见症状有出血、肛门疼痛、肛缘或皮桥水肿、创面渗液、排便困难、发热、尿潴留等。导致术后肛门疼痛的主要原因有手术创伤、肛缘水肿、肛门肌肉痉挛以及炎性介质的释放。肛周组织损伤后周围和中枢神经系统敏感性改变是引起术后疼痛的主要原因，而致炎因子的释放是引起术后疼痛的主要病理基础[11-12]。渗液的产生与炎性反应密切相关。术后出血分为原发性出血与继发性出血，其中继发性出血原因复杂，比如炎性介质的释放、新生血管壁脆弱等[13-14]。由上可知，术后疼痛、创面渗液及出血与炎症反应相关。而内套外剥齿状线保留术可以缩小手术创面，减轻炎症反应，故在术后出血、疼痛、渗液方面的效果优于对照组。

术后患者因肛门疼痛而畏惧排便，紧张、焦虑等情绪抑制“大脑皮质－下丘脑－副交感神经”兴奋，使胃肠张力减弱，消化道分泌液减少，减少饮食摄入，经常抑制便意，使直肠压力感受器敏感性下降，大便积存于直肠下段，加重了排便困难。从而形成了“肛门疼痛－畏惧排便－排便困难”的“恶性循环”[15-16]。术后肛缘水肿的产生，是因为术后创面刺激了肛门内括约肌，其持续收缩，挤压了穿行其间的血管与淋巴管，血液回流受阻；用力排便导致肛周微循环受阻，渗液积聚在肛周疏松组织中。而5-羟色胺等炎症介质的释放增多，作用于血管壁，使其通透性增加，渗液增加，从而形成水肿[17]。从水肿与便秘的产生机制角度分析，二者与疼痛密切相关。本研究结果提示治疗组术后疼痛程度轻于对照组，且治疗组在术后肛缘或皮桥水肿、排便情况亦优于对照组。

齿状线所在区域是产生排便冲动的敏感区，当粪便由直肠抵达肛管后，齿状线所在区域便感受到粪便刺激传来的信号，经感觉神经将排便信号传输到中枢系统，即可出现排便冲动。如果齿状线所在区域遭到破坏，其诱发排便冲动、传输排便信号的作用就会减退或消失，患者的排便感即消失，大量粪便堆积在直肠，不能排出。多篇文献报道[10,18-19]，齿状线的破坏可能会导致肛门坠胀的发生。本研究结果显示，治疗组肛门坠胀程度重于对照组，可能是由于套扎器胶圈的存在，其对组织的牵拉作用与对齿状线带来的物理刺激导致治疗组患者产生坠胀感。

内套外剥齿状线保留术保留了套扎术的优势。套扎术不同于外剥内扎术，后者在解剖层面尽可能将痔切除，前者通过手术将脱垂的肛垫组织恢复到正常部位，并在手术的过程中尽可能保留完整的肛垫结构[20-22]。在外剥术部分，创面更小，可减少组织损伤、减轻炎症反应。因此，内套外剥齿状线保留术的优势在于不破坏齿状线，尽量缩小创面，保留更多的肛门组织，减少炎症反应，从而能减轻术后出血、疼痛、肛缘或皮桥水肿、创面渗液、排便困难等症状，缩短创面愈合时间。

综上所述，内套外剥齿状线保留术是一种符合微创理念的术式，其在减轻术后临床症状方面具有优势，同时可以缩短创面愈合时间，具有一定的临床应用、推广价值。