右美托咪定联合丙泊酚对老年脑动脉瘤介入栓塞术患者的麻醉效果及对呼吸、血流动力学的影响

刘洋，梁启胜，王南海

(蚌埠医学院第一附属医院麻醉科，安徽 蚌埠 233000)

脑动脉瘤是因脑动脉血管内腔局限性异常扩大而形成的动脉壁瘤状突出疾病，其发生机制与脑动脉管壁缺陷及动脉内压力增高有关，且脑动脉瘤破裂可引起蛛网膜下腔出血，患者出现昏迷、休克、剧烈头痛等症状[1-2]。目前临床上常通过手术控制动脉瘤发展，因老年脑动脉瘤患者机体防御力降低，应及时进行手术控制病情发展。介入栓塞手术具有创伤小、术后恢复快的特点，是临床应用较广的脑动脉瘤治疗方法[3]。脑动脉瘤的手术效果及术后并发症受麻醉方式、麻醉药物影响[4]。右美托咪定、丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼等麻醉药物具有较好的镇痛、镇静效果。有研究发现，右美托咪定会引起手术后患者血流动力学变化[5]。丙泊酚与瑞芬太尼均常用于手术中麻醉诱导与麻醉维持，常与具有镇痛作用的右美托咪定等药物同时使用，两种药物均伴有呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，但目前对两者与右美托咪定联合应用后不良反应发生情况的研究较少[6]。本研究对老年脑动脉瘤患者给予右美托咪定联合丙泊酚或瑞芬太尼麻醉，观察患者术后麻醉效果、呼吸及血流动力学变化。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年3月至2019年3月蚌埠医学院第一附属医院收治的老年脑动脉瘤患者83例。纳入标准：①年龄>65 岁；②经CT及脑血管造影检查符合脑动脉瘤诊断标准[7]；③具有介入栓塞术适应证并择期手术；④美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①颅内压明显增高、存在强呼吸抑制症状；②合并严重心、肝、肾疾病；③语言及智力障碍；④心动过缓、左心室严重受损；⑤对研究使用的药物过敏；⑥手术前1个月内使用过镇静类药物。根据麻醉方法不同将患者分为观察组(41例)和对照组(42例)。观察组男23例，女18例，年龄65～83 岁，平均(75.6±3.5)岁。对照组男22例，女20例，年龄66～85岁，平均(75.9±3.7)岁。两组患者性别构成及年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得蚌埠医学院第一附属医院医学伦理委员会批准，患者及家属均签署了知情同意书。

1.2方法 术前两组患者禁食8 h，两组患者介入栓塞手术均由本院同一级别手术医师主刀，均采用全身麻醉。观察组患者给予右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司生产，批号：H20090248，2 mL：200 μg×5瓶)与丙泊酚(东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产，批号：H20031358)联合麻醉，进入手术室后，立即建立静脉通道，留置导尿管，给予常规鼻吸氧，密切关注患者各项生命体征。麻醉诱导前20 min通过静脉注射瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司生产，批号：H42022076)1.0 μg/kg，之后通过静脉注射0.6 mg/kg丙泊酚、顺式阿曲库(江苏恒瑞医药有限责任公司生产，批号：151211AJ)0.2 mg/kg进行麻醉诱导。约5 min后泵注右美托咪定与丙泊酚，右美托咪定速度为0.3 μg/(kg·h)，丙泊酚速度为3.0 μg/mL。同时关注患者各项生命体征，适当调整丙泊酚泵注速度。手术前5～10 min停止用药。对照组给予右美托咪定联合瑞芬太尼麻醉，使用瑞芬太尼(宜昌人福药物有限责任公司生产，批号：010701)4.0 ng/mL代替丙泊酚进行麻醉诱导，泵注时使用瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)与右美托咪定进行维持麻醉，其他药物用法及用量与观察组一致。

1.3观察指标 ①观察两组麻醉前、麻醉诱导后、手术切皮时、手术结束苏醒后血流动力学指标及自主呼吸频率(respiratory rate，RR)变化。血流动力学指标包括心率、脉搏血氧饱和度(oxygen saturation of pulse，SpO2)、收缩压、舒张压，血流动力学指标及RR通过多功能监护仪监测。②比较两组苏醒时间、清醒时间，苏醒时间为手术结束后轻声唤醒患者所需时间，清醒时间为患者苏醒后能准确回答医师问题时间。③比较两组治疗期间不良反应发生情况，包括呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、低血压、寒战。

2 结 果

2.1两组麻醉前后血流动力学指标及RR比较 两组心率、收缩压、舒张压、RR均随检测时间不同而出现明显的升高或降低(P<0.05)。组间心率、SpO2、收缩压、舒张压、RR比较，差异有统计学意义(P<0.05)；心率、收缩压、舒张压、RR的组间和时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)。麻醉前两组心率、SpO2、收缩压、舒张压、RR差异无统计学意义(P>0.05)。观察组麻醉诱导后、手术切皮时的心率、SpO2、收缩压、舒张压、RR低于麻醉前和对照组(P<0.05)。见表1。

2.2两组苏醒时间、清醒时间比较 观察组苏醒时间和清醒时间短于对照组(P<0.05)，见表2。

2.3两组治疗期间不良反应发生情况比较 观察组治疗期间出现呼吸抑制3例，恶心2例，皮肤瘙痒1例，低血压1例，总不良反应发生率为17.17%(7/41)。对照组治疗期间出现呼吸抑制1例，恶心10例，呕吐2例，皮肤瘙痒3例，低血压2例，寒战1例，总不良反应发生率为45.24%(19/42)。观察组总不良反应发生率低于对照组(χ2=7.650，P=0.006)。

3 讨 论

介入栓塞术是指通过介入技术净化动静脉导管，将栓塞物注入血管内控制出血、治疗肿瘤[8]。常用于治疗大出血、肿瘤栓塞、动脉瘤栓塞，在治疗老年脑动脉瘤患者时临床疗效较好，但介入栓塞术属于高创伤性手术，疼痛感较强。因此，手术中麻醉药物的使用对控制创伤后患者疼痛、不良反应尤为重要，还可影响患者临床疗效及预后。右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动剂，在全身麻醉手术时具有良好的镇静、镇痛作用[9]。经皮下静脉注射或肌内注射，可在1 h内被机体吸收发挥镇痛、镇静效果，代谢半衰期约为2 h，一般手术结束后即可通过尿液排出体外[10]。右美托咪定能抑制交感神经活跃，增加迷走神经兴奋性，使机体处于深度睡眠状态达到镇静效果，同时右美托咪定能控制脊髓突触后膜去甲肾上腺素的释放，从而阻止疼痛信号在神经中传递，达到镇痛效果[11]。

组别例数心率(次/min)麻醉前麻醉诱导后手术切皮时手术结束苏醒后SpO2(%)麻醉前麻醉诱导后手术切皮时手术结束苏醒后收缩压(mmHg)麻醉前麻醉诱导后手术切皮时手术结束苏醒后对照组4272.35±6.2470.28±5.8370.14±6.2470.37±5.0398.56±1.2597.84±1.1798.23±1.0898.34±1.33140.72±10.32135.48±9.45136.25±9.53138.63±9.78观察组4172.46±6.3765.32±5.43ab66.58±4.72ab70.12±4.2398.43±1.1694.26±1.07ab95.84±1.23ab98.05±1.21140.38±10.65121.08±7.35ab125.64±8.47ab137.52±9.83 组间F=22.996 P<0.001F=4.405 P=0.037F=35.647 P<0.001 时点间F=21.661 P<0.001F=1.223 P=0.301F=26.446 P<0.001 组间·时点间F=8.133 P<0.001F=1.013 P=0.387F=9.927 P<0.001 组别例数舒张压(mmHg)麻醉前麻醉诱导后 手术切皮时 手术结束苏醒后RR(次/min)麻醉前麻醉诱导后 手术切皮时 手术结束苏醒后对照组4288.15±8.7384.27±10.0585.46±8.2386.83±7.4617.73±1.6415.28±1.5115.38±1.3216.54±1.48观察组4187.62±8.3475.31±7.48ab76.24±7.15ab85.51±5.6318.56±1.6813.42±1.37ab12.68±1.45ab16.27±1.53 组间F=23.137 P<0.001F=10.614 P=0.001 时点间F=14.094 P<0.001F=26.664 P<0.001 组间·时点间F=5.490 P=0.001F=5.586 P=0.001

SpO2：脉搏血氧饱和度；RR：呼吸频率；1 mmHg=0.133 kPa；对照组：术中给予右美托咪定联合瑞芬太尼麻醉用药；观察组：术中给予右美托咪定联合丙泊酚麻醉用药；a与观察组麻醉前比较，P<0.05；b与对照组比较，P<0.05

组别例数苏醒时间清醒时间对照组428.57±2.1618.58±3.12观察组416.83±1.4217.25±2.31t值4.3462.203P值<0.0010.030

对照组：术中给予右美托咪定联合瑞芬太尼麻醉用药；观察组：术中给予右美托咪定联合丙泊酚麻醉用药

当患者接受脑动脉瘤介入栓塞术时，机体受创伤刺激发生应激反应，释放大量促肾上腺皮质激素，右美托咪定通过与促肾上腺皮质激素结合，控制应激反应，降低肾上腺激素对交感神经的兴奋作用[12]。右美托咪定对呼吸中枢有轻微抑制作用，当与其他麻醉药物同时使用时，可能会增强其他麻醉药物的呼吸抑制效果或被其他麻醉药物减弱呼吸抑制效果，抑制程度取决于麻醉药物用量变化[13-15]。因此，呼吸抑制、恶心、呕吐、低血压、瘙痒等术后不良反应与右美托咪定用量相关，持续泵注右美托咪定在抑制交感神经兴奋的同时会使血压及心率下降，因此在长时间手术中需密切关注患者生命体征各指标变化，避免出现低血压、心动过缓等情况[16-17]。丙泊酚是一种短效静脉麻醉用药，具有见效快、半衰期短的特点，常应用于全身麻醉手术中诱导及维持麻醉[18-19]。但丙泊酚不具有镇痛效果，手术时需与具有镇痛作用的麻醉药物联合应用。此外，瑞芬太尼、依托咪酯等药物也是常用于麻醉诱导与麻醉维持的药物[20]。

本研究使用丙泊酚与瑞芬太尼分别联合右美托咪定，应用于老年脑动脉瘤介入栓塞手术麻醉中，监测术中血流动力学指标及RR，结果显示观察组血流动力学各指标(心率、SpO2、收缩压、舒张压)及RR在麻醉诱导后、切皮时降低、于手术结束后恢复至麻醉前水平。对照组麻醉前、麻醉诱导后血流动力学各指标及RR变化不明显，也于手术结束后恢复至麻醉前水平。提示右美托咪定与丙泊酚联合使用会使血流动力学各指标在手术期间波动较大，其原因可能是由于血流动力学指标在长时间向机体持续泵注右美托咪定时受明显影响，与丙泊酚联合使用时，因丙泊酚并不具有控制血压、心率、RR的作用，因此手术中出现血流动力学各指标、RR波动明显的情况，但在手术结束后观察组患者血流动力学各指标及RR均恢复至接近麻醉前水平，表明在手术中右美托咪定与丙泊酚对血流动力学、呼吸的影响程度在可控范围内，这可能与联合用药时减少了右美托咪定用量有关。观察组苏醒时间及清醒时间均较短，表明应用右美托咪定与丙泊酚联合用药不仅能达到良好麻醉镇痛效果，还能使术后患者被快速唤醒，可能是由于丙泊酚在机体内清除率高于瑞芬太尼。本研究结果显示，观察组在治疗期间出现3例呼吸抑制患者，其他不良反应较少，对照组出现1例呼吸抑制患者，出现恶心、皮肤瘙痒症状患者较多。呼吸抑制可能是由于两组均使用了右美托咪定，虽然因联合用药减少了右美托咪定用量，但因患者个体差异，仍会出现部分患者发生呼吸抑制。观察组总不良反应发生率明显较低，提示右美托咪定与丙泊酚联合使用可明显减少恶心、呕吐、低血压、皮肤瘙痒、寒战不良反应。

综上所述，将右美托咪定与丙泊酚联合使用，对老年脑动脉瘤患者术中血流动力学各指标、RR水平波动影响较明显，但能发挥良好麻醉镇痛效果，同时缩短患者清醒时间、降低除呼吸抑制外的恶心、呕吐、低血压等不良反应发生率。右美托咪定与瑞芬太尼对患者血流动力学指标影响不大，但镇痛效果、及时唤醒作用较差，同时术后不良反应发生率较高。临床应根据患者具体病情及个体差异，选择最适合的联合用药方式，以减轻患者痛苦，促进术后恢复。