改良式单孔腹腔镜及三孔腹腔镜在妇科手术中的应用效果对比

周 丹，蒋 镌 (靖江市人民医院妇产科，江苏 靖江 214500)

早期妇科手术患者多采用开腹手术，但开腹手术创伤较大，反复多次盆腹腔手术后，增加手术难度及术后并发症的发生，患者往往会因此而承受极其巨大的心理压力及心理创伤。随着微创外科技术及器械的发展，单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single site surgery, LESS)是近年出现的新概念和新技术。Clifford Wheeless在1969年首先报道了经脐单孔腹腔镜输卵管结扎术取得满意效果[1]。与传统多孔腹腔镜手术(multi-port laparoscopic surgery，MPLS)进行比较，LESS有着明显的优势，如更小的手术创伤 、更少的术后疼痛及更满意的美容效果等，这些迎合了女性对于美的追求[2]，也是妇科医生与患者共同追求的目标。

1 资料与方法

1.1一般资料：随机选取60 例妇科疾病入院且行腹腔镜手术患者的临床资料。改良式单孔腹腔镜手术的30 例患者为观察组，同期收治的行传统腹腔镜手术 30 例为对照组。观察组年龄(30.27±10.85)岁，BMI(21.61±2.47 )kg/m2；对照组年龄(31.03±10.03)岁，BMI(22.77±3.0 1) kg/m2。两组一般资料比较，差异无统计学意义 (P>0.05 )，具有可比性。见表1。

表1 两组患者年龄、BMI及手术类型比较

组别例数年龄(x±s,岁)体质指数(x±s,kg/m2)全子宫切除[例(%)]卵巢囊肿剥除[例(%)]附件切除[例(%)]观察组3030.27±10.8521.61±2.472(6.67)16(53.33)12(40.00)对照组3031.03±10.0322.77±3.013(10.00)16(53.33)11(36.67)

注：两组间各项比较，P>0.05

1.2纳入与排除标准：刘海元等在2017年报道的《妇科单孔腔镜手术技术专家共识》一文中，已详细介绍了LESS的手术适应证[3]。本次研究以此文为参考，定如下标准：①手术患者均经阴道彩色多普勒超声、下腹部CT或核磁共振确诊，有明确手术指征；②符合腹腔镜手术的指征；③年龄18～60周岁；④患者及家属签署手术知情同意书。排除标准：①恶性肿瘤；②严重脏器功能不全者(心、肝、肺、肾等)；③存在凝血功能异常者；④既往有手术史或可能有严重的腹腔粘连者。

1.3手术方法：观察组采用改良单孔腹腔镜手术治疗，手术方法患者取膀胱截石位，全身麻醉后，插导尿管、置入举宫器协助操作，取脐窝下纵行长1 cm切口，建立气腹，注入CO2，压力达13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，脐部处置入1枚10 mm Trocar，在腹腔镜下探查盆腔情况。延长切口约至2 cm后置入2枚5 mm Trocar， 这3枚Trocar呈“品”字形排列，放入腹腔镜常规器械。对照组患者取平卧位，全身麻醉后插导尿管，也选择全套腹腔镜设备及操作器械，选择脐下缘做 1 cm 纵行切口，置入气腹针，之后置入腹腔镜探头探查。取左下腹麦氏点做 1.5 cm 切口， 置入 10 mm Trocar，再于两点之间做长0.5 cm切口，置入5 mm Trocar，取足高头低位，根据患者疾病类型的不同，选择合适的器械进行手术[4]。两组腹腔镜下操作步骤类似，术中常规探查，了解盆腔、腹腔情况，如盆腔粘连严重，无法经腹腔镜完成手术，则中转开腹。两组患者无一例中转开腹，再根据病情及盆腔情况决定手术方式及范围。两组标本置入标本袋经10 mm切口取出，术毕排空腹腔内气体，逐层缝合切口。

1.4观察指标：观察两组平均手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、肠功能恢复时间及美观满意度评分、住院费用。术后疼痛程度用Prince-Henry 5级评分法，静息时剧烈疼痛，难以忍受为4分； 静息时轻微疼痛，可忍受为3分；深呼吸时疼痛，安静时不痛为2分；咳嗽时疼痛为1分；咳嗽时无疼痛为0分[5]。出院后1个月进行美观满意度评分， 评分标准为:非常不满意为1分；不满意为2分；一般为3分；满意为4分；非常满意为5分。

1.5统计学处理：应用SPSS 19.0软件进行数据分析，其中疼痛、美观评分采用Mann-Whitney检验，其余参数采用独立样本t检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均顺利完成腹腔镜手术，无一例中转开腹， 未发生临近脏器、血管等不良反应，未见并发症的发生。观察组术后肠功能恢复时间、术后疼痛评分、美观满意度评分优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05) 。两组平均手术时间、术中出血量、住院费用差异无统计学意义(P>0.05) 。见表2。

表2 两组患者术中、术后情况比较

组别平均手术时间(x±s,min)术中出血量(x±s,ml)肠功能恢复时间(x±s,h)住院费用(x±s,元)术后疼痛评分(95%CI中间值)美观满意度评分(95%CI中间值)观察组53.77±20.7332.5±16.0137.9±8.1111 271.05±870.342.00～2.834.18～5.00对照组56.97±23.3634.17±17.5733.17±8.8911 058.98±898.411.00～2.002.00～3.00Z/t值0.5610.384-2.154-0.9293.6646.774P值0.5770.7020.0350.3570.00020.0001

3 讨论

在腹腔镜手术中, 总的手术创伤显著降低，患者较少出现围手术期并发症, 恢复更快，住院时间更短，更为美观并能更快地恢复社会活动[6]。故近年来,在妇科领域，腹腔镜手术越来越受到患者的欢迎与认可。随着技术及科技的进步，约半数以上的手术均能在腹腔镜下完成。而其中的单孔腹腔镜则更为微创化,将瘢痕隐藏于脐部，伤口愈合后美容效果更佳，故而为广大医患欢迎[7-9]。但是单孔腹腔镜手术在妇科领域的临床应用起步较晚,在我国, 考虑到LESS费用较高，一般患者难以承受，LESS的开展更晚一步[10]。特别在基层医院，LESS较传统腹腔镜费用高8 000元左右，一般家庭考虑到手术费用后，仍选择传统腹腔镜手术。本研究将改良单孔腹腔镜手术与常规腹腔镜手术的相关指标进行比较发现，两者在平均手术时间、术中出血量、住院费用的差异无统计学意义(P>0.05)。而术后疼痛评分低，美容满意度高，肠功能恢复时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)。

这些临床指标表明，改良LESS可有效应用于妇科良性疾病的治疗。本次研究手术中，行改良式单孔腹腔镜的患者经术前严格挑选，在手术过程中操作器械与腹腔镜镜头的相互干扰, 形成“筷子效应”, 从而使手术难度增加，手术时间延长。必要时予以举宫器辅助，且子宫全切行阴式辅助，适当降低了手术难度。故手术时间上差异无统计学意义(P>0.05)。单孔腹腔镜手术需建立在经验丰富的传统腹腔镜技术上，因其手术难度更大且对手术设备的依赖性更大, 需要术者更高超的手术技巧[11-12]。术中止血需彻底，否则对视野干扰很大，易造成不必要的不良反应。而关于单孔腹腔镜的远期并发症, 还需长期随访[13]。

综上所述 ， 本院改良经脐单孔腹腔镜妇科手术是安全、可行的，且术后疼痛及镇痛要求明显降低， 切口美容效果好，经济实惠，说明改良单孔腹腔镜技术在基层拥有广阔的应用前景，具有一定的临床推广价值。