中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎案例三则

唐 杨，刘明山，林唐唐，汪胜军，李 斐，钟素琴

(1.赣南医学院第一附属医院;2.赣州市第五人民医院;3.赣州市人民医院;4.赣州市妇幼保健院，江西 赣州 341000)

自2019年底湖北省武汉市暴发新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情以来，因病毒传染性强，迅速扩散至全国各省市及境外部分国家，防控形势相当严峻。截至目前为止，赣南地区共确诊76例新型冠状病毒肺炎患者，赣州市第五人民医院作为主要定点医院，收治了其中大部分患者。当前中西医结合防治新冠肺炎已列入国家防控疫情战略，因此，第五人民医院也将中医方药同步在疾病治疗过程中，现将已治愈出院的3则典型案例进行总结分享，以积累经验。

1 典型病例

1.1病例一某男，49岁，因发热4天入院。患者入院前10天由武汉自驾前来赣州游玩，4天前无明显诱因出现发热，最高温度达38.5℃，无咳嗽咳痰，无头痛，无肌肉酸痛，无腹痛，无腹泻，患者自行服用复方氨酚烷胺后可退热，但有反复，至赣州市立医院就诊，行胸部CT检查示两肺实质内见多发磨玻璃影，边缘欠清楚，肺实质内还可见多发条索状、片状高密度影，新冠病毒核酸检测阳性，由120送至第五人民医院治疗。入院时中医查体：舌边有齿痕，苔白厚腻，中部稍黄(图1)，脉浮滑。入院后血常规：白细胞6.95×109·L-1,中性细胞比率87%，淋巴细胞比率8.5%，血气分析pH 7.5，二氧化碳分压32.4 mmHg,氧分压64 mmHg,血氧饱和度94.1%。血生化总胆红素46.1 μmol·L-1,直接胆红素15.7 μmol·L-1,间接胆红素30.4 μmol·L-1，谷丙转氨酶85.4 U·L-1,谷草转氨酶71.9 U·L-1,球蛋白35 g·L-1,葡萄糖6.38 mmol·L-1,钾3.41 mmol·L-1,C-反应蛋白125.94 mg·L-1，降钙素原0.055 ng·mL-1。

西医诊断：新型冠状病毒性肺炎。

中医诊断：寒疫(寒湿疫毒蕴肺)。

西医治疗：入院后给予西药洛匹那韦/利托那韦片口服，重组人干扰素a2b雾化吸入，阿比多尔片口服抗病毒等对症支持治疗；同时给予双环醇护肝，熊去氧胆酸退黄。

中医治疗：给予小青龙汤合葛根汤、射干麻黄汤加减。处方为中药配方颗粒冲服：射干10 g，麻黄4 g，杏仁10 g，桃仁10 g，桔梗10 g，甘草6 g，桂枝6 g，白芍10 g，百部10 g，天花粉15 g，干姜6 g，五味子6 g，地骨皮10 g，生牡蛎25 g，前胡10 g，僵蚕10 g，芦根15 g，瓜蒌25 g，蒲公英25 g，葛根15 g。服用中药1～2天，发热消失，体温恢复正常，且无反复。坚持用药至13天后痊愈出院。出院时无临床症状，胸部CT示病灶明显吸收好转，送市疾控中心行新冠病毒核酸检测两次阴性。给予解除隔离，办理出院。

1.2病例二某男，52岁，赣州本地人，否认武汉旅居史，其妻子与新冠确诊患者妻子有密切接触史。因发热6天入院。患者入院前6天无明显诱因出现发热，温度达38.0 ℃，无寒战，无明显咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无肌肉酸痛，自行口服感冒药物(具体不详),症状有好转，2天后测得体温达37.3 ℃，前往赣州市市立医院完善咽拭子新型冠状病毒核酸检测提示阴性，自行口服藿香正气丸后热退，入院前1天在赣州市立医院完善胸部CT示右肺中叶见斑片状密度增高影，再次完善痰新型冠状病毒核酸检测提示阳性，遂转入第五人民医院治疗。中医查体：舌边尖红少津，舌边有齿痕，苔白腻(图2)，脉浮滑。入院时患者呼吸平稳，睡眠差，食欲精神一般，大小便正常，近期体重无明显变化。患者既往尿酸偏高，无其他慢性疾病史。入院后血常规：白细胞7.21×109·L-1,中性细胞比率74.6%，淋巴细胞比率16.7%，淋巴细胞计数：1.21×109·L-1，血气分析pH 7.44，二氧化碳分压32 mmHg,氧分压123.8 mmHg,标准碳酸氢根23.9 mmHg·L-1。血生化：谷丙转氨酶77.6 U·L-1,总蛋白83.3 g·L-1,球蛋白33 g·L-1,总胆汁酸：11.4 μmmol·L-1。

图1 病例一入院时舌象图

西医诊断：新型冠状病毒性肺炎。

中医诊断：寒疫(寒湿伏燥)。

西医治疗：入院后给予西药洛匹那韦/利托那韦片、阿比多尔片口服抗病毒，重组人干扰素a2b雾化吸入，痰热清清热解毒等。患者住院期间血压偏高，并出现腹泻，解水样便，给予监测血压，口服蒙脱石散止泻，蜡样芽孢杆菌调节肠道菌群对症支持治疗。

中医治疗：给予小青龙汤合葛根汤、射干麻黄汤加减。处方为中药配方颗粒冲服：射干10 g，麻黄4 g，杏仁10 g，桃仁10 g，炒牛蒡子10 g，桔梗10 g，甘草6 g，桂枝6 g，白芍10 g，蜜百部10 g，天花粉15 g， 干姜6 g，醋五味子6 g，地骨皮10 g，牡蛎25 g，前胡10 g，僵蚕10 g，芦根15 g，瓜蒌子25 g，蒲公英25 g，葛根15 g。服用中药1天后，发热消失，体温恢复正常，且无反复，腹泻症状得到明显改善而逐渐消失，坚持用药至出院。入院第8天后胸部CT示病灶吸收好转，行新冠病毒核酸检测两次阴性。住院13天后无临床症状，痊愈出院。

图2 病历二入院时舌象图

1.3病例三某男，48岁，因发热4天入院。出租车司机，对是否接触武汉返回人员情况不详。患者入院前4天出现发热，体温最高达38.0 ℃，少许咳嗽，咳白粘痰，无畏寒，无咽痛，无气喘、胸闷，无恶心、呕吐、腹泻，1天前就诊于赣南医学院第一附属医院，胸部CT见双肺多发斑片状密度增高影，边缘模糊，提示双肺感染，采集咽拭子新型冠状病毒核酸检测报告结果为阳性，遂转入赣州市第五人民医院就诊，中医查体：舌边尖红少津，舌边有齿痕，苔白腻(图3)，脉濡缓。患者既往高血压病史3年，无其他病史。入院后血常规：白细胞3.05×109·L-1,中性细胞比率55.8%，淋巴细胞比率35.3%，中性细胞数1.71×109·L-1，淋巴细胞计数：1.08×109·L-1，红细胞4.74×1012·L-1，血红蛋白142 g·L-1,RDW-CV 12.2%,肝肾功能、凝血功能、心肌酶、PCT、血气分析未见明显异常。

西医诊断：新型冠状病毒肺炎。

中医诊断：寒疫(寒湿疫毒蕴肺，伏寒化燥)。

西医治疗：入院后给予西药洛匹那韦/利托那韦片口服，重组人干扰素a2b雾化吸入，阿比多尔片口服抗病毒等对症支持治疗；地榆升白片升白细胞，喜炎平针清热解毒治疗。

中医治疗：给予小青龙汤合葛根汤、射干麻黄汤加减。处方为中药配方颗粒冲服：射干10 g，麻黄4 g，杏仁10 g，桃仁10 g，炒牛蒡子10 g，桔梗10 g，甘草6 g，桂枝6 g，白芍10 g，蜜百部10 g，天花粉15 g， 干姜6 g，五味子6 g，地骨皮10 g，牡蛎25 g，前胡10 g，僵蚕10 g，芦根15 g，瓜蒌20 g，蒲公英25 g，葛根15 g。服用中药2天后，发热消失，体温恢复正常，且无反复；咳嗽咯白痰等症状得到明显改善而逐渐消失。坚持用药至20天后痊愈出院。出院时无发热，无临床症状，胸部CT示病灶明显吸收好转，送市疾控中心行新冠病毒核酸检测两次阴性。给予解除隔离，办理出院。

图3 病历三入院时舌象图

2 讨 论

2.1病名归属传染性疾病，中医古代称之为“疫病” “瘟疫” 等，因为发病迅速，流行传播广泛，危害严重，受到了历代医家的高度重视。两千多年前的秦汉时期，《素问》中就已有记载， “五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，强调其强烈的传染性，预防措施则在于“避其毒气”，并维护人体正气，“不相染者，正气存内，邪不可干”。2019冠状病毒肺炎(COVID-19)发于暖冬，病势凶险。《温病条辨》云：“冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也。”《圆运动的古中医学》中论述冬温:“温病若发现于冬季，病势极险”。武汉疫区及全国播散输入性感染地区的疫情，都表现出了较为明显的地域特点。新冠肺炎疫情发病流行于己亥冬、庚子春时节，据湖北省气象局公开数据，武汉市冬季气候以寒冷潮湿为主要特征。参照仝小林院士观点，本病称之为“寒湿疫”[1]。

2.2病因病机根据不完全统计,中医专家在武汉疫区掌握的多例本病患者的发病与临床资料表明，本病的病因是以“湿”为基本属性的疫疠之气，“湿为阴邪，易伤阳气，湿性黏滞，易伤脾胃，阻遏气机”。发病季节具有“湿浊”或“寒湿”的物候特点；病邪性质具有“湿热”或“寒湿”特性，《温病条辨》云:“寒疫:世多言寒疫者，究其病状，则憎寒壮热，头痛骨节烦疼，虽发热而不甚渴，时行则里巷之中，病俱相类，若役使者然；非若温病之不甚头痛骨痛而渴甚，故名曰寒疫耳。”因此，本病可归属于瘟疫的“湿热疫”或“寒湿疫”，可统一命名为“湿浊毒疫”。其他地区的疫情虽有各地域物候特点和人的个体差异，而出现不同表现特点，但总不离“湿浊毒疫”的一般规律。

2.3辨证论治至目前，国家卫健委颁布了第六版[2]新冠肺炎诊疗指南。 指南中的西医分四型，即轻型、普通型、重型、危重型，而中医临床治疗期分为四期，轻型(寒湿郁肺证、湿热蕴肺证)、普通型(湿毒郁肺证、寒湿阻肺证)、重型(疫毒闭肺证、气营两燔证)、危重型(内闭外脱证)，以及恢复期的肺脾气虚和气阴两虚证。这是中西医同仁在第一线治疗本病的经验总结，具有很实用的临床指导性。我们根据指南精神，结合江西省卫健委第三版诊疗指南，对诊疗方案提供方药进行加减运用。

3例患者脉象出现浮滑或濡缓，浮滑主表证、痰证，濡缓主湿。早期患者主症发热，身热不扬，舌苔厚腻等均为湿性特点；加之COVID-19病毒产生的物候条件、流行病学特性，综合判断，COVID-19具有“湿”与“阴寒”基本属性的“湿性浊毒”。湿邪的基本特点为“湿为阴邪，易伤阳气”是指湿邪具有阴寒的特征，所以仝小林院士称之为“寒湿疫”；“湿性黏滞，易阻遏气机”表现为病程的缠绵，病程与潜伏期较长；“湿性重浊”表现出身体酸楚、乏力倦怠等。本病发病早期，由于湿邪的基本特性，早期变化相对缓慢，但是，“肺为娇脏”，不耐寒热。中期一旦变化，就会发生严重的转化，从而发生重症或危象。湿邪从阳则热化，出现热入气分，阳明热盛证、阳明腑实证；或从燥化伤阴，灼伤脉络、瘀血凝滞，瘀闭心包，从而出现咳喘、呼吸困难、咯血的重症。若不及时救治，则病情进一步加重，湿毒瘀闭神明，气机闭阻热厥出现“内闭外脱”的危症，呼吸衰竭、感染性休克、合并多器官功能障碍综合征(MODS)而危及生命[3]。所以及时的把握脉象，预判病机，做到早发现、早诊断，对本病的转化、转归和预后做出前瞻性的判断，是非常重要的。此3例患者年龄均为中年，属起病早期，感邪不深，正气较强，尽早采用中西医结合治疗，阻止其转为危证，提高救治成功率。中医以宣肺化湿法，去除病邪，截断病机，是治疗本病的一个关键环节。后期注意转归和预后，或清解余热，或益气健脾，或醒脾和胃，或活血通络等，降低死亡率。全程辨证论治，采取针对性措施，防止病情反复。第2、第3例患者出现舌边尖红少津症状，考虑伏寒化燥，治疗上可加用适量滋阴润燥药物。

2.4中药在案例治疗中的作用寒湿郁肺证的辨证要点为恶寒，身热不扬，干咳少痰，身体倦怠，肌痛乏力，纳呆、便溏，舌边尖稍红，舌苔厚腻，脉濡缓。较多见于确诊病例初期或医学观察期的患者。其病机：寒湿郁阻，肺气不利，肺卫失宣。治法：宣肺透邪，健脾化浊。诊疗方案上[2]推荐方剂为麻黄加术汤，藿香正气散。此次选择的三个案例中患者年龄均为48～52岁的中年男性，处于发病后的疾病早期阶段，结合赣南地区特点及患者体质因素，考虑到“温邪上受，首先犯肺”(《温热论》第 1 条)，治疗重视宣降肺气，调畅气机，尤其是初期阶段，从而拟定出处方，均选用小青龙汤合葛根汤、射干麻黄汤加减。小青龙汤温肺化饮，射干麻黄汤主治寒痰郁肺结喉证，症见咳嗽、气喘，喉间痰鸣似水鸡声。葛根汤，治疗外感风寒表实证，辛味中药具有宣畅肺气之功，如麻黄、葛根等。既宣又降的治肺中药，可用杏仁、前胡等。方中牡蛎敛气、蒲公英清热解毒、芦根清化痰热，僵蚕化痰散结。肺的宣降功能恢复，则全身气化功能正常。 “肺主一身之气，气化则湿亦化也”(《温病条辨·上焦篇》第 43 条注)[4]。庞氏治疗本病以汗法为主，内有郁热者合用清法，如麻黄葛根汤；对于郁热较重而无汗的，用麻黄汤加减，既发汗解表又清解里热[5]。在新冠肺炎的救治中，对于早期中老年患者或中期患者，几乎都有不同程度疫热壅肺，根据经验，易加重出现肺络瘀阻或者肺络郁闭的临证表现，而且病情越往后发展就表现更明显。因此，尽早通络活血至关重要[6]。肺为“橐钥”之脏，主气，司呼吸。湿中蕴热，如油入面，黏腻难解，早期则可见于肺络不畅，继则发展为广泛瘀血。应及时采取通络活血之法，辨证而用之。3个病例方中加入了桃仁、白芍、地骨皮等，既可以活血化瘀，使肺络疏通，疫热邪有出路，还有助于凉血清营，滋阴清热，防治疫热进一步深陷，往营分发展。本方养阴兼能利湿，以化湿温阳为主，而不用燥湿和渗湿之品，这样既可以除去肺部大量痰液，又可以润肺止咳，有利于肺金娇脏的恢复。

3例患者新型冠状病毒核酸检测均为阳性，结合临床征象及检查，确诊为新冠肺炎。在西药治疗基础上联合中药治疗 13～20天后，冠状病毒核酸检测二次均转为阴性，提示中西医结合疗法中，中药可能发挥了对新型冠状病毒的一定的抑制作用，其机制有待于深入研究。同时观察到中医药对新冠肺炎的症状改善有较好疗效，服用中药1～2天，发热消失，体温恢复正常，且无反复；周身乏力、咳嗽、咯痰、胸闷、呼吸困难、腹泻等症状均得到明显改善而逐渐消失。CT影像显示患者肺部斑片影、磨玻璃样改变等在治疗后均有好转，表明中药具有促进肺部炎症吸收的作用。说明中医药早期干预、辨证论治、整体调节对新冠肺炎有一定疗效，中西医结合治疗对控制病情、截断疾病进展、缩短病程、恢复健康具有积极的促进作用。