1例颈动脉夹层动脉瘤切除术后合并肠系膜上动脉狭窄的护理

俞文馨

【摘 要】总结1例颈动脉夹层动脉瘤切除术合并肠系膜上动脉狭窄的护理经验。护理重点是严密观察病情变化，及时发现术后的并发症，结合多学科优势给予药物、营养和心理支持，康复指导。经治疗及护理，本例患者病情稳定出院，继续巩固康复治疗。

【关键词】颈动脉夹层动脉瘤;肠系膜上动脉狭窄;护理

【中图分类号】R236【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2020）09--01

颈部动脉夹层（cervicocerebral artey dissection，CAD）是指颈部动脉内膜撕裂导致血液流入其管壁内形成壁内血肿，继而引发狭窄、闭塞或动脉瘤样改变，动脉瘤型夹层以管壁显著扩张为主要特点，CAD发生率为（2.6～3）/10万人，尽管发生率较低，但占青中年缺血性卒中病因的10%-25%[1]。其临床表现可以包括以下症状中的一种或几种，如头痛、颈痛、霍纳氏综合征、蛛网膜下腔出血、颅神经麻痹和脑缺血。本科室2018年4月9日收治1例颈内动脉夹层动脉瘤切除术合并肠系膜上动脉狭窄患者，住院时间46天，3个月回访，恢复良好，现将其护理体会报道如下：

1 病历介绍

患者，男性，61岁，公务员退休，因“发现颈动脉夹层动脉瘤4月，头疼、消瘦3月”于2018年4月9日入院。入院查体：意识清楚，精神可，四肢肌力肌张力正常，左侧巴宾斯基征阳性。妻子白血病临终阶段，住院治疗中，育有一子。2017年12月突发左侧脑梗死，溶栓治疗后未遗留后遗症，当时发现左侧颈总动脉分叉段-颈内起始段夹层动脉瘤样伴腔内血栓形成，阿司匹林和波立维口服双抗治疗4个月期间，患者诉左侧后枕部阵发性疼痛，发作频率及时间不定，睡眠障碍，胃纳差体重减轻13斤，便秘。4月10日查颈部CT动脉造影（computed tomography angiography，CTA）：左侧颈内动脉起始段动脉瘤形成，内见小夹层，较2017-12-29）瘤体略缩小，夹层较前片明显，右侧颈内动脉颅外段动脉夹层，双侧颈内动脉起始段局限非钙化斑块，管腔轻度狭窄。颈部血管彩色超声检查示：左侧颈内动脉起始段假性动脉瘤形成考虑。4月19日颈动脉斑块磁共振增强扫描：左侧颈内动脉近端迂曲折叠，局部有孔型伴动脉瘤形成，右侧颈内动脉颈段远端迂曲折叠，双侧颈内动脉起始段斑块。科室组织2次多学科疑难病例讨论后，4月21日由北京神经内科焦力群主任行“左侧颈内动脉动脉瘤切除+血管重建术”，术中切除动脉瘤后，动脉血管条件差，仍有夹层存在，无法严密吻合，尝试多次吻合后仍有出血，改行“颈内动脉结扎术，”术后于脑科重症监护室加强监护，期间出现一过性颅内低灌注和白蛋白过敏性休克。病情稳定后4月23日转回普通病房，患者术后有声音嘶哑、进食呛咳，左侧颈部伤口周围皮肤有麻木感，右侧肢体乏力，反复出现腹痛，解痉治疗无效，镇痛有效，康复科，针灸科，耳鼻喉科，血管外科等科室联合治疗，2018年4年25日行全腹部增强CT+腹主动脉成像提示：腹主动脉末端-左侧髂总动脉-左侧髂内动脉夹层动脉瘤，右侧髂动脉瘤样扩张，右侧髂外动脉附壁栓子考虑，左肾动脉小动脉瘤，立即予禁食，镇痛，解痉，肠外营养治疗，腹痛逐渐消失，后逐渐开放半流饮食，患者不愿行介入治疗，继续药物治疗。2018年05月21日复查全腹部增强CT+腹主动脉成像提示：腹主动脉末端-左侧髂总动脉-左侧髂内动脉夹层动脉瘤，右侧髂动脉瘤样扩张，右侧髂外动脉附壁血栓考虑，附壁血栓减少。患者在术后3个月复查，声音嘶哑、饮水呛咳、颈部麻木症状有所改善，无明显腹部不适体征，恢复良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：患者因4月前有左侧脑梗史，又有左后枕部疼痛不适，医生术前谈话，告知手术风险较大后，病人内心恐惧增加，情绪悲观，心系家人，患者的心理恐惧和焦虑是造成手术过程中风险性因素增高的原因之一[2]。医护人员及早与患者沟通，用诚恳的语言和患者建立良好的护患关系，主动解释患者病情变化、检查结果，详细的说明患者目前的病情以及手术的必要性，以及此类疾病的治疗、护理及预后，讲解一些手术成功的病例，用正确的人生观感染患者，消除患者不良的情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。随时指导患者积极适应周边环境、人员等，使患者感受到护理人员的真诚和关爱，同时做好患者家属的心理疏导工作，配合治疗和护理，使患者获得家庭支持增强信心。

2.1.2 饮食护理：患者既往有冠脉粥样硬化，体重下降过快，护士做好饮食宣教，请营养科会诊，制定个性化饮食，选择低盐、易消化、高蛋白、清淡，富含维生素的食物，忌生冷、辛辣刺激性食物。

2.2 术后护理

2.2.1 观察病情变化：严密监测意识、生命体征、瞳孔及感觉变化，每小时测血压、脉搏、呼吸。患者在重症监护期间发生过颅内低灌注，患者返回病房后血压偏低，波动在93-120/65-78mmHg，为保证健侧脑供血充足，医嘱予重酒石酸去甲肾上腺素将血压维持在160/80-90mmHg，不可过高，避免颅内出血;也不可过低，避免脑血管痉挛，引起脑缺血梗塞[3]。

2.2.2 预防深静脉血栓形成：患者颈动脉、肠系膜上动脉多处夹层伴血栓形成，一旦栓子脱落，易引起肺栓塞、猝死等严重后果，因此如何预防尤为重要。指导患者可进行简单的肌肉收缩锻炼，并辅助下肢静脉泵的治疗[4]。护士密切观察患者肢体温度、感觉、颜色、血液循环，一旦发现末梢循环障碍、肢端皮肤出现花斑苍白、皮肤温度较对侧低，并出现疼痛、麻木、动脉搏动减弱或消失，应警惕动脉缺血、动脉栓塞，要及时报告医生并查明原因，及时做出处理。

2.2.3 术后营养支持：患者有较为严重的便秘史，体重明显下降，术后因肠系膜上动脉狭窄，进餐后腹痛明显，内心焦虑进而恐惧进食，长期发展下去将会导致病人消瘦，营养不良的癥状加重，遵医嘱禁食，保持肠道通畅，增加肠外营养，保证病人有充足的能量摄入。腹痛情况好转后逐渐开放半流饮食，百普力口服，嘱患者少吃纤维素含量高的食物，未再有明显腹痛。

2.2.4 心理护理：患者病情复杂多变，经历多次高风险手术后，术后并发症严重，术后康复时间较长，焦虑心情影响正常生活，医护人员给予正确的康复指导，帮助患者树立信心，教会患者肢体、语言等康复训练方法，要循序渐进，由简到难，坚持训练。使患者能够以平和的心态面对现实，告知患者良好的心理状态可对病情康复起到积极的促进作用。

2.3 出院指导

本例患者全身动脉条件复杂，多处动脉夹层本伴血栓形成，不愿进行介入治疗，需长期服用抗血小板聚集和扩血管药物治疗。抗血小板聚集包括氯吡格雷，阿司匹林等药物[5];扩血管治疗可解除动脉痉挛，改善肠管血运，缓解疼痛。向病人讲解服药的重要性，指导病人按时、按量服药。同时要教会病人学会自我观察如有出血倾向及时就医。指导患者生活要有规律，保持情绪稳定，大便通畅，告知患者脑血管病的发病先兆，如有不适及时就诊。

3 讨论

本例患者在围手术期并发肠系膜上动脉狭窄，术后护理质量的高低直接影响到患者的术后康复效果[6]，护理的关键除了做好术后各种并发症的护理，还需护士有丰富的知识，在治疗过程中耐心、细致评估病情变化，及时反馈，联合康复、多方位全面的护理 ;根据病人受伤前的社会角色不同，采取不同的心理护理措施，沟通时以疏导为主，与患者建立共同参与型护理;加强出院指导，以促进患者康复。

参考文献

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