TACE术后并发胆汁瘤观察及护理

宋晓依　余建华　练贤惠

【摘 要】目的：探讨肝细胞癌（HCC）肝动脉化疗栓塞（TACE）术后并发胆汁瘤表现及对症护理措施方法：回顾性分析2016年1月至2018年12月在中山大学附属第三医院502例行TACE治疗的HCC患者临床资料，包括并发症表现及其护理措施。结果：术前合并胆道扩张、肝切除史、非超选择性插管和使用聚乙烯醇（PVA）颗粒是TACE术后胆汁瘤发生危险因素。其中40例（7.9%）发生胆汁瘤，11例（2.1%）为有症状胆汁瘤，均进行经皮穿刺胆汁瘤置管引流，其中7例缩小，4例消失;38例（7.5%）为无症状胆汁瘤，均进行随访观察，其中24例无变化，10例缩小，3例消失，1例胆汁瘤明显增大，破人腹腔形成胆汁性腹膜炎，死于肝功能衰竭、感染性休克。结论：肝癌TACE术后并发有症状胆汁瘤或明显增大者，积极对症护理有利于患者术后早期康复。无症状胆汁瘤做好出院宣教及定期随访。

【关键词】肝肿瘤;栓塞并发症;胆汁瘤：护理

【中图分类号】R543.3【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2020）09--02

肝动脉化疗栓塞术（TACE）已成为治疗中晚期肝细胞癌（HCC）的主要手段之一[1]。但TACE引起胆道损伤时有发生，包括胆道狭窄、胆汁瘤形成等。TACE时，胆管周围毛细血管丛缺血性及化学性损伤，相应胆管发生坏死，胆汁漏出至周围肝组织内形成胆汁瘤。TACE后胆汁瘤的发生率为 0.9%～9.6%[2-4]，本研究对行TACE术后并发胆汁瘤患者资料进行回顾性研究，现将TACE术后并发胆汁瘤的护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2016年1月至2018年12月，在中山大学附属第三医院行TACE治疗的HCC患者1513例，HCC的诊断根据美国肝病学会 （AASLD）及欧洲肝病研究学会（EASL）标准确诊，共有502例患者纳入本研究。

纳人标准：（1）年龄18～75岁;（2）在中山大学附属第三医院行TACE治疗的HCC患者;（3）美国东部肿瘤协作组（ECOG）体力状况（PS）评分标准为0—2分;（4）具有完整的临床及影像学随访资料，且随访时间>3个月。

1.2 方法 TACE治疗：TACE术中经导管灌注化疗药物丝裂霉素（MMC）6～10 mg、盐酸吡柔比星30～50 mg、5一氟脲嘧啶（5-FU）1 g的二联或者三联;再将碘化油与奈达铂40 mg或洛铂50 mg混合乳剂注入肿瘤供血动脉内，再根据肿瘤供血动脉管径选用明胶海绵颗粒（150～1 000μm）或者PVA颗粒（100— 1000μm）行肿瘤供血动脉近段栓塞，尽量达到肿瘤供血动脉完全栓塞。

1.3 结果 502例患者中，40例在 TACE术后发生胆汁瘤，35例（87.5%）发生于术后 0.5～3个月;5例（12.5%）发生于术后3～5个月。圆形或类圆形囊状胆汁瘤35例，囊状合并柱状胆汁瘤5例。9例患者有胆汁瘤相关症状，包括：黄疸2例，发热7例;均进行了经皮穿刺胆汁瘤置管引流，置管时间52 d一10个月。无症状者34例，均随访观察，其中1例胆汁瘤明显增大，破人腹腔形成胆汁性腹膜炎，虽经抗感染、护肝退黄等治疗，1周后仍死于肝功能衰竭、感染性休克。

2 护理措施

2.1 管道护理 对于有症状者如突发黄疸、高热超过2周者，除抗感染、利胆退黄内科治疗外，首选经皮穿刺置管引流，预后良好[6]。在术后1周内窦道未形成之前，若对引流管护理不当，导致引流管脱落，胆汁流入腹腔会引起胆汁性腹膜炎，从而引起严重感染，因此引流管的固定至关重要。在引流管引出腹壁时应做皮肤缝扎固定，并为缓冲外力将引流管盘成S型，用宽的蝶型胶布或3M 透明敷料固定，卧床休息时引流管预留一定的长度，防止因翻身、活动、搬动时受到牵拉而脱出。评估病人有无意外拔管的倾向。对意识不清、躁动不安病人应有专人守护或适当加以约束，避免将引流管拔出。引流管位置不能高于切口位置，病人下床活动时协助其将引流袋固定在低于穿刺点位置（引流袋始终低于肝脏平面20cm），防止逆行性感染。避免导管受压、扭曲、折叠。本组11例患者行PTCD术，均顺利引流，无脱管发生。

2.2 病情观察 术后病人平卧位休息，监测生命体征6h，密切观察病人意识有无改变、腹部体征、症状、引流液颜色，警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症。如有异常及时通知医生。每天至少4次测病人体温，体温高于38.5 ℃伴寒战时要立即通知医生，给予物理或药物降温及急查血白细胞计数、血细菌培养和胆汁细菌培养。细菌培养可正确指导使用何种抗生素来预防及控制感染。若病人出现穿刺口疼痛时，协助病人采取舒适的体位，指导病人进行指导病人进行节律性深呼吸，必要时可遵医嘱予药物止痛对症治疗。术后1周复查肝功能，尤其注意总胆红素和直接胆红素变化，观察皮肤巩膜黄疸程度有无下降。本组1例胆汁瘤明显增大，破人腹腔形成胆汁性腹膜炎，虽经抗感染、护肝退黄等治疗，1周后仍死于肝功能衰竭、感染性休克。

2.3 饮食护理 遵循少量多餐原则，饮食以清淡易消化低脂流质为主，避免高脂饮食。第1天先进食米汤、菜汁等，进食后密切观察患者有无腹胀、腹痛、恶心等不适，如无不适，第2天起可进食鱼汤、肉汤、稀饭、新鲜果汁等，告知家属及患者食物中少放油，观察2～3d，若患者仍无腹胀、腹痛等不适，可逐步到低脂软食。3周以再逐渐恢复到每日三餐的正常饮食习惯低脂普食。指导患者多进食富含维生素及优质蛋白食物。

2.4 心理护理 做好术前健康教育，向患者和家属讲解相关知识，详细解释介入治疗意义与手术必要性，包括大概手术流程及穿刺位点。本组12例患者因对手术过程缺乏了解，存在不同程度紧张焦虑情绪。护理人员可以举例说明既往手术成功并取得满意疗效案例，减轻患者思想负担。

综上所述，积极对症护理是临床治疗TACE术后并发胆汁瘤重要组成部分。护理人员在TACE术后应密切监测患者病情变化。对于TACE术后并发胆汁瘤患者护理人员应做好心理护理，营养支持，生命体征监测和穿刺口及引流管护理，确保护理质量，从而有利于患者顺利度过引流期。

参考文献

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