护士主导的老年综合评估干预在老年慢性阻塞性肺疾病患者中的应用

彭琴 高伟良

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是不可逆、渐进式的慢性呼吸道疾病[1],调查显示[2],相较于年轻患者,其多发于行动力低、独居倾向、认知能力偏弱、睡眠障碍及尿失禁的老年群体(≥60岁)。此外,当老年COPD患者吸入粉尘或其他化学物质,极易造成支气管黏膜纤维组织增生,引发炎症或肺心病等,严重损伤肺功能[3]；长期呼吸困难、气短,也会导致患者产生逃避、焦虑等负面心理,影响COPD病情恢复[4]。相较于国内近几年来多数采取的单项评估量表组合形式,护士主导的老年综合评估(CGA)将揭示、描述及解释老年患者的自我报告问卷为筛选条件,以护士为主导,对老年COPD患者开展基于CGA为基础的综合干预[5]。因此,本研究探讨护士主导的CGA干预在老年COPD患者中的应用效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2018年1月至2019年1月收治的104例老年COPD患者作为研究对象,纳入标准[6-7]：符合《慢性阻塞性肺疾病诊治规范》的诊断标准；患者病历、基本信息完整；年龄≥60岁；患者和家属自愿参与本次研究；有基本的认知、沟通、表达能力。排除标准[8]：入院前已确诊患有除COPD外的其他呼吸系统疾病,如支气管哮喘、间质性肺病等；患严重心血管器官、肿瘤疾病等；近半年做过腹部、胸部、眼科等手术；资料不全；精神障碍或智力异常。按照随机数字表法等分为对照组与观察组,对照组中男35例,女17例； 平均年龄(71.58±6.49)岁；文化程度：初中及以下17例,中专及高中12例,大专16例,本科及以上7例；婚姻状况：未婚4例,已婚28例,其他20；家庭人均月收入<5000元18例,5000～10 000元27例,>10 000元7例。观察组中男34例,女18例； 平均年龄(71.90±7.12)岁；文化程度：初中及以下18例,中专及高中13例,大专15例,本科及以上6例；婚姻状况：未婚3例,已婚27例,其他22例；家庭人均月收入<5000元21例,5000～10 000元25例,>10 000元6例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组给予科室常规评估和护理,如入院评估、压力性损伤评估、常规护理、健康指导、出院指导等。观察组实施护士主导的CGA干预模式,具体内容如下：

1.2.1 干预准备 组建CGA干预小组,由科室副主任医师担任组长,1名主任护师、5名责任护士(年资≥6年)、2名护士共同组成,分别负责干预措施规范化、监督和优化、实施、资料录入及查漏等工作。开展小组成员培训,重点内容：CGA意义、量表统计和计分规则、具体干预措施问题处理等理论和实践知识。

1.2.2 干预路径 查阅相关文献,讨论并明确CGA模式干预路径：入院24 h内,进行“老年COPD患者综合评估问卷”调查,包括躯体功能状态(听力、吞咽、排便)、日常生活情况(营养、睡眠、皮肤)、活动及风险评估(日常生活、跌倒、运动)及心理和社交状态(情绪、心理、社交)。若单项因子评分>3分,无异常情况,进入科室加强观察,若单项因子评分≤3分,判定异常,实施多学科综合干预,并开展个性化指导[7]。

1.2.3 干预措施 观察组依据常规干预路径评估护理后再次将老年患者评估内容分为：躯体功能状态、日常生活情况、活动及风险评估、心理和社交状态,并根据结果由组员责任护士同时实施CGA护理模式,具体如下：护士全程陪同发放CGA手册,协助患者分别在入院日、入院5～8 d及出院前3 d进行全面、综合评估,由责任护士根据评估结果在常规干预措施基础上实行专业的个性化治疗方案,出院时由责任护士总结患者在院情况,并在CGA指导手册中圈出配合程度、改善因子与院后关注重点,院后必要时联系患者开展相关科室会诊,具体评估与干预措施如下[7]：

1.2.3.1 躯体功能状态评估及干预 评估用时10～20 min。(1)听力情况。采用老年听力筛查量表,了解患者听力状况及对日常生活影响和感受。干预措施：评分≥10分患者,告知主管医师,护士减慢宣教语速、短句联合肢体动作表达、多次反复指导；播放“耳保健操”视频,协助老年患者每日3次练习,纠正动作。(2)吞咽情况。采用洼田饮水试验评估,干预措施：评级≥3级患者,指导调整床头高度、缓慢进食,避免误咽或呛咳；存在经口进食、吞咽困难患者,遵医嘱置入胃管,行鼻饲饮食；家属配合监督每餐后刷牙或漱口,保持口腔卫生。(3)排便情况。采用便秘Wexner评分表评估,统计当前排便、加重便秘药物使用、不良习惯等,干预措施：评分≥16分患者,指导其捂热双手后进行逆时针腹部环形按摩,或每日睡前30～45 min,温水浴持续浸泡双脚≥15 min；训练良好排便习惯。调整饮食结构,多食富含纤维素、维生素B食物,如芹菜、韭菜、豆制品、木耳、瘦肉等。根据患者情况,每日饮水≥1500 ml,排便时间在餐后40～60 min为宜[9]。

1.2.3.2 日常生活情况评估及干预 评估用时10～20 min。(1)采取微型影响评定法评估营养情况或面对面交谈了解患者食欲下降等状况,评分≤11分患者告知主管医师并采取相应对策。(2)采取匹兹堡睡眠质量指数量表评估睡眠情况及心理或生理原因,干预措施：评分≥16分患者,限制日间睡眠时长,营造舒适睡眠环境；音乐疗法和正念扫描法集中注意力、放松全身；加强督促患者展开氧疗、雾化等各项措施,避免夜间低氧血症发生影响睡眠。(3)采用Braden压力性损伤评分量表评估皮肤状况,评分≤12分患者,教会患者自身皮肤问题检查,专业人员指导翻身技巧、床上被动或主动锻炼,按时换药[10]。

1.2.3.3 活动及风险评估及干预 评估用时10～20 min。(1)采用动态评估Barthel指数量表评估患者活动度,干预措施：重点关注评分≤60分患者,鼓励老年患者恢复日常基本活动,如下床、散步等,出院日再次宣教、纠正患者错误认知。(2)采取肢体运动评估跌倒风险,分析潜在跌倒危险因素,指导患者防跌倒注意事项；列举反面案例,加强患者和家属跌倒风险认知。

1.2.3.4 心理和社交状态评估和干预 焦虑、抑郁评分量表评估心理状态,及时与患者沟通,组内分析不良心理原因,发放“院外社交活动意愿调查表”评估患者和家属精力状况,院内搭建放松训练、日常活动、社交等社交平台,组织7～10名COPD患者作为一组团体,定期举办活动或邀请榜样示范交流；院后嘱咐家属积极帮助和陪伴患者寻找社交途径。

1.3 观察指标 (1)肺功能指标评价。观察记录各项肺功能指标,包括第1秒用力呼气容积占其预计值百分比(FEV1)、第1秒用力呼气量/用力肺活量(FEV1/FVC),每项指标重复测定3次取最优结果[11]。(2)医学应对方式标准评估。选取1987年Feifel编制的医学应对方式问卷量表评估[12],包括面对、屈服、回避3个维度,共20个条目,各维度克朗巴赫系数分别为0.7,0.66,0.67,采取4级评分法,各应对方式得分=对应方式总得分/该对应方式,得分越高的维度代表对应的应对方式越常被受试者使用。(3)满意度。出院时,采用科室常规护理满意度调查问卷评价患者满意度,包括护理人员服务态度、健康指导、生活护理、尊重意见、公平对待、对患者关怀度、病情观察、病房环境及投诉渠道等。满分100分,<75分为不满意,75～85分为基本满意,>85分为满意。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件,计量资料的比较采用两独立样本t检验,等级资料比较采用两独立样本Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 干预后两组患者肺功能指标比较 干预后,观察组FEV1、FEV1/FVC肺功能指标优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 干预后两组患者肺功能指标对比

2.2 干预后两组患者医学应对方式评分比较(表2)

表2 干预后两组患者医学应对方式评分比较(分,

2.3 两组患者满意度比较(表3)

表3 两组患者满意度比较(例)

3 讨 论

中华医学会呼吸学分会COPD学组调查[13]指出,≥40岁人群COPD患病率高达8.3%,中老年群体患病初期无明显症状,隐匿性、凶险性强,被忽视和误诊概率极高,晚期出现慢性咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状对患者生活质量、生命健康威胁巨大[14]。吸烟指数、长期生物燃料取暖、职业粉尘以及烟雾等环境因素,遗传、气道高反应性以及肺脏发育畸形等个体因素均为导致COPD的发病原因[15]。老年COPD患者自身免疫力弱、合并慢性病多、组织器官功能衰退,加之疾病认知和应对信心欠缺,故常规干预办法无法满足高风险护理需求。

CGA模式是采用科学评估方案,对入院老年患者实施问卷调查、填写CGA手册,筛选出阳性患者,以住院时间为轴线,及时开展针对性照护计划、多学科解决模式,为老年人功能和健康提供保障,提供最佳护理服务。有研究报道[16],对社区老人行CGA随访调查持续3年,第1年75%老年人筛查判定为功能及心理问题,尽管第2,3年随访,比例下降至约30%,但老年患者仍出现前1年评估未发现的新问题,表明定期CGA需反复进行,争取对存在问题早发现、早诊断、早治疗。本研究中,实施CGA模式,组建CGA干预小组,讨论并明确CGA模式干预路径,有利于异常判定,实施多学科综合干预,并开展个性化指导。开展健康教育和干预措施,评估老年患者COPD认知和自身病情,了解其饮食、用药、睡眠、锻炼等情况,主要从躯体功能状态、日常生活情况、活动及风险评估、心理和社交状态4个层面护理,具备系统性和全面性,有效提高肺功能保护,达到改善康复训练节奏、消除不良情绪,提高自信心和护理满意度的目的。结果显示,观察组各项肺功能指标优于对照组(P<0.05),分析可能原因：老年人基础健康相较于年轻人更为虚弱,护士主导的CGA干预模式不仅使患者呼吸锻炼、日常生活、营养供给以及运动锻炼等多方面有效配合,改善肺功能[17]；同时本研究涉及肺康复方案持续6～12周,为减轻呼吸困难、改善肺功能提供充足时间准备与专业指导。此外,观察组患者在采取面对的应对方式评分高于对照组(P<0.05)；观察组患者满意度明显高于对照组(P<0.05)。可能一方面CGA评估系统化、全面帮助医护人员发现老年患者潜在健康问题、及时干预,取得患者认可；另一方面,护士主导CGA干预模式对护理人员全面掌握老年护理知识与技能要求高,前期培训考核严格,同时个性化护理计划评估与制定加强其与患者沟通,从而提升患者面对应对方式与满意度。

综上所述,将护士主导的CGA干预模式应用于老年COPD患者,有效改善肺功能各项指标,减轻患者负面情绪,增强信心,提高护理服务满意度,值得临床推广应用。