经侧裂入路与经颞部皮质入路显微手术治疗高血压性基底节区出血的效果分析

常志锋 王 梅 岳常义 崔永梅

脑出血为高血压病的一种严重并发症，约50%的高血压性脑出血发生在基底节区[1]。张振兴等[2]指出，基底节区出血的偏侧性与左右利手存在相关性，而大多人为右利手，使左侧基底节区出血更加常见。老年高血压性左侧基底节区出血发病突然且进展快，致残率及病死率均较高[3]。随着微创技术及神经内镜技术的发展，微创血肿清除术逐渐得到推广应用，但不同入路手术，血肿除程度、预后等情况存在差异[4]。本文探讨显微镜下经侧裂入路与颞部皮质入路手术治疗高血压性基底节区出血的疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①符合高血压性基底节区出血诊断标准，为左侧发病[5]；②发病距手术时间在12 h 以内；③无严重器质性疾病；④初诊。排除标准：①术前双侧瞳孔大、脑疝、重度昏迷；②围手术期出现继发性脑出血；③外伤、梗死、溶栓后出血；④伴有严重全身感染等免疫系统障碍；⑤出血破入脑室。

2016年1月至2019年1月收治符合标准的高血压性基底节区出血50 例，经侧裂入路手术25 例（侧裂组），经颞部入路手术25 例（颞部组）。侧裂组男16 例，女9 例；年龄60～79 岁，平均（69.48±6.34）岁；高血压病程（11.85±4.60）年；术前GCS评分6～8分20例，9～12分5例；血肿量40～70 ml，平均（50.06±6.20）ml。颞部组男 19 例，女 6 例；年龄 61～80 岁，平均（68.44±3.78）岁；高血压病程（12.06±5.35）年；术前GCS评分6～8分18例，9～12分7例；血肿量40～68ml，平均（49.50±6.00）ml。两组一般资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 经侧裂入路手术 取仰卧位，铣刀铣开一个6 cm×4 cm大小骨窗，打开硬脑膜后，显微镜下锐性分开蛛网膜，打开外侧裂上半部分，充分显露岛叶皮质表面，选择岛叶无血管区穿刺血肿腔，有陈旧血溢出后拔除穿刺针。牵开额颞叶岛盖脑组织，切开0.5～1.0 cm，向下内侧分离0.5～1.0 cm 即进入血肿腔，显微镜下于血肿腔抽吸血肿，注意动作轻柔，术中根据脑组织搏动情况决定是否去骨瓣减压，血肿清除后出现出血，可予以电凝止血[6]。

1.2.2 经颞部入路手术 取长约5 cm 直切口，自颧弓上缘中点处斜向后上方，沿切口方向切开头皮、颞肌筋膜、颞肌、骨膜，充分暴露颅骨后进行钻孔，铣刀铣下直径约3 cm 骨瓣。骨窗下界与颧骨上缘平齐，上界至外侧裂，前界达到颜小窝前壁，将暴露的硬脑膜放射状切开达骨窗边缘，并将剪开的硬脑膜向四周牵引。经颞叶皮质进入血肿腔，穿刺血肿腔定位，根据穿刺点在显微镜下切开颞中回或者颞上回皮质长2～3 cm，脑压板牵开皮，造2 cm 左右的瘘口，通过脑压板牵开造瘘口内脑皮质，然后于显微镜下缓慢进入至血肿腔，并吸收血肿，使脑压缓解，可同时采用冷生理盐水冲洗血肿腔，将破碎的血肿冲出，注意动作轻柔，术中根据脑组织搏动情况决定是否去骨瓣减压，血肿清除后出现出血，可予以电凝止血[7]。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量、术后意识恢复时间。术后早期复查头颅CT 评价血肿清除情况：大部清除，血肿体积较术前缩小90%以上；部分清除，血肿体积缩小50%～90%。血肿清除=大部清除+部分清除。同时记录再出血情况，血肿体积缩小＜50%或血肿体积增加为再出血。术后随访6 个月，根据GCS 评分进行预后评估，12～15分为预后良好，3～11分为预后不良。

1.4 统计学方法 用SPSS 22.0软件进行分析；计量资料使用表示，使用独立样本t检验；计数资料使用χ2检验或Fisher确切概率法；P＜0.05有统计学差异。

2 结果

两组手术时间、术中出血量、术后意识恢复时间均无统计学差异（P＞0.05，表1）。侧裂组血肿大部分清除17 例，部分清除7 例；颞部组血肿大部分清除10 例，部分清除7 例；侧裂组血肿清除率（96.00%，24/25）明显高于颞部组（68.00%，17/25；P＜0.05）。侧裂组再出率（4.00%，1/25）明显低于颞部组（32.00%，8/25；P＜0.05）。侧裂组预后良好率（80.00%，20/25）明显高于颞部组（44.00%，11/25；P＜0.05）。

表1 两组手术时间、术中出血量、术后意识恢复时间比较

3 讨论

高血压性基底节区出血发病机制复杂，主要是由于颅内小动脉发生病变，血压升高后导致其破裂所致[8]。开颅血肿清除术是其主要治疗方式，但术后存在神经功能障碍、切口感染、失语症等并发症。显微镜下血肿清除术具有准确性高、创伤轻、清除彻底等优势，但选择何种入路方法既能充分止血和减少脑功能损伤，又能迅速、简便的清除脑内血肿，尚无定论[9]。本文结果显示，经侧裂入路手术血肿清除率明显高于经颞部入路手术。经侧裂入路血肿清除术中，将岛叶皮层切开后即可以见到血肿，进入至血肿腔的距离相对较短，而且无需切开皮质，可对皮质功能区及深部脑组织产生较好的保护作用，也不会对病人语言、视觉中枢等造成附加损伤；再者，经侧裂入路对外侧裂进行分离解剖后释放脑脊液，更为接近基底节区支配穿支血管以及出血血管，可利用人体脑部自然解剖的间隙有效降低颅内压并充分暴露手术视野，并及时控制出血点，进而快速、准确地清除脑内血肿[10]。而经颞部入路血肿清除术中，常需扩大造瘘口、加大牵拉，而且显微镜光源可能存在死角，容易增加脑组织出血量，甚至引起术后再出血等，难以暴露血肿及出血点[11]。有文献报道，可根据CT 影像学将基底节内囊区出血分为前部型、中间型、后部型及混合型4种类型[12]。经颞部入路血肿清除术中需切开颞上回或中回的皮质，并进行造瘘才可到达皮质下的血肿区，易伤及正常脑组织。其中，造瘘过程中，长时间的脑压板持续牵拉闭塞微小血管，再加上电凝等，易损伤局部脑组织，进而导致癫痫、偏瘫、语言功能障碍等并发症[13]。

本文经侧裂入路手术预后良好率明显高于经颞部入路手术。这也证实了经侧裂入路血肿清除术对脑组织造成的损伤较小，预后较好。由于基底节区出血在解剖学上的固有特点，经侧裂入路手术中，切开皮质时，已非常接近血肿位置，手术切口非常小，不仅损伤少量岛叶组织及极少部分基底节区结构，还可良好暴露血肿，并在距豆纹动脉最近距离处电凝出血血管，控制再出血等[14]。

总之，与经颞部入路比，经侧裂入路血肿清除术治疗高血压性基底节区出血，可显著提高血肿清除率，减少脑组织损伤，改善病人预后。