上海市某区区属公立医院全面预算管理研究

徐嘉婕，彭 颖，王力男，刘统银，姜 艳

(1.上海市卫生和健康发展研究中心 上海市医学科学技术情报研究所，上海 200040；2.江西中医药大学，江西 南昌 330004；3.复旦大学附属肿瘤医院，上海 200032)

公立医院作为我国医疗服务体系的主体，承担着提供医疗卫生服务、缓解人民群众看病就医困难的重任，特别是2009年实施新一轮医改以来，更是肩负推进医疗卫生体制改革、强化办医公益性的历史使命。2015年底，财政部牵头印发《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》(财社〔2015〕263号)，要求“推行全面预算管理，规范公立医院收支运行，强化预算约束，提高公共资源利用效益”。2017年，《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》(国办发〔2017〕67号)，要求“建立健全全面预算管理、成本管理、财务报告、第三方审计和信息公开机制，确保经济活动合法合规，提高资金资产使用效益；公立医院作为预算单位，所有收支纳入部门预算统一管理，要强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算”。同年上海市财政局印发了《关于加强本市公立医院财务和预算管理的实施意见》(沪财社〔2017〕10号)，强调以加强财务和预算管理为抓手，深化本市公立医院体制机制综合改革，充分体现公立医院的公益性；提出了加强预算管理制度，强化预算约束；加强成本核算与控制，规范支出和结余管理等任务要求。

实施全面预算是推进部门预算在公立医院领域改革的重要延伸，是深化公立医院体制机制改革的重要工具，也是贯彻《医院财务制度》等国家财经法规的要求[1]。特别是在当前我国推进财政预算改革和公立医院改革等两大背景，以及贯彻《医院财务制度》要求下，全面和深入研究公立医院全面预算管理实施策略问题，既切合改革要求，又符合公立医院加强内部管理的需求，具有较强的理论和现实意义。根据《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划(2013～2015年)》(沪府发〔2012〕103号)和《区县公立医院体制机制改革操作指南(2014版)》，某区区属公立医院从2014年开始实施基于标化工作量的全面预算管理，区属公立医院将所有收支全部纳入部门预算统一管理；主管部门指导医院编制预算，审核全面预算，每年下达预算编制依据，并以相对数形式下达关键指标要求，对医院实行分类管理；财政部门以部门预算和综合预算管理为主。本研究从上海市某区区属公立医院全面预算管理现状入手，发现推行全面预算管理制度过程中存在的问题，探索如何通过公立医院全面预算管理，强化预算约束，更好地运用财政资金，推动公立医院提升效能。

1 资料与方法

1.1 研究对象

上海市某区区属公立医院(下文中简称“区属医院”)。

1.2 指标选择

结合预算审核的政策意图，兼顾预算绩效改进和预算准确程度两个角度，从6个方面选择分析指标：一是预算执行率，即预算执行遵从程度，分析医疗收入、医疗成本和工资总额等3项主要核定指标预算执行率；二是预算管理绩效，主要依据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《上海市进一步深化公立医院体制机制改革三年行动计划(2013-2015年)》(沪府发〔2012〕103号)、《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》(国办发〔2015〕33号)和《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)等政策要求，筛选出医疗服务能力、医药费用增长、患者就医负担、运行成本效率和医院收入结构5个评价方面以及具体相关指标。

1.3 研究方法

1.3.1 机构调查和定量分析

采用描述性分析方法，收集区属医院反馈的住院手术人次、每职工住院手术人次、医疗收入执行率、医疗成本执行率、工资总额执行率5个指标的数据。其余指标的数据来源于2013-2017年国家卫生健康委全国卫生健康财务年报报表(上海市)。某区眼病牙病防治所2013年参照直属单位执行财务会计制度，故无数据。

1.3.2 定性访谈

针对区属医院全面预算管理现状和问题开展专家访谈。访谈对象包括某区卫生健康委员会、财政局等利益相关部门及职能处室的负责人和具体经办或专管人员。

2 结果与分析

2.1 医疗服务能力情况

2.1.1 主要业务量情况

2013-2017年区属医院业务量指标均保持逐年上升的稳定态势，门急诊人次、出院人数、住院手术人次的年均增幅分别为5.69%、7.82%、11.54%，见表1。

表1 2013-2017年上海市某区区属公立医院主要业务量情况

2.1.2 每职工业务量情况

2013-2017年区属医院每职工平均门急诊人次、每职工出院人数呈逐年上升的态势，年均增幅分别为15.38%、17.70%；每职工住院手术人次基本保持在8人次左右，年均增幅为2.81%，显示区属医院医疗服务能力得到提升，见表2。

表2 2013-2017年上海市某区区属公立医院每职工业务量情况

2.2 医药费用增长情况

2013-2017年区属医院医疗收入呈现稳步上升的态势，年均增幅为12.56%。按照《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》(国卫体改发〔2015〕89号)和《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知》(国办发〔2017〕37号)文件要求，2017年区属医院总体医疗费用增幅为9.8%，达到费用增长控制目标。2017年区属医院药品收入为36.41亿元，低于2016年的36.48亿元，年均增幅为7.57%，医药费用增长控制良好，见表3。

表3 2013-2017年上海市某区区属公立医院医药费用增长情况 亿元

2.3 患者就医负担情况

2013-2017年区属医院门急诊均次费用、出院者平均医药费用均呈现缓慢上升的趋势，年均增幅分别为4.34%、3.28%；出院者平均住院天数呈现逐年下降的趋势，年均降幅为2.70%，见表4。

表4 2013-2017年上海市某区区属公立医院患者就医负担情况

2015年国家卫生计生委(现为国家卫生健康委)等5部门联合印发《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》 (国卫体改发〔2015〕89号)，要求门诊病人次均医药费用增幅、住院病人人均医药费用增幅、平均住院日3个指标逐步降低。通过上述分析，可以看出2017年区属医院在控制门急诊均次费用和平均住院日方面略有成效，但出院者平均医药费用增幅仍呈现上升趋势。

2.4 收入结构调整情况

国家《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》(国卫体改发〔2015〕89号)中，要求药占比、卫生材料收入占比逐步降低，且力争到2017年药占比总体下降到30%左右、卫生材料收入占比降到20%以下。由于区级公立医院的功能定位，区属医院药占比虽然都在30%以上，但呈现逐年下降的趋势；卫生材料收入占比则始终处于20%以下，见表5。

表5 2013-2017年上海市某区区属公立医院主要收入结构情况 %

2.5 运行成本效率情况

2013-2017年区属医院医疗收入与成本比基本保持在1左右；收支结余呈总体下降趋势，2017年出现亏损，显示区属医院在保持较高成本效率的情况下，需要确保财务收支平衡；在职职工人均工资性收入呈逐年上升趋势，年均增幅为13.72%，高于医疗费用12.56%的增幅，见表6。

表6 2013-2017年上海市某区区属公立医院运行成本效率情况

2.6 预算执行准确情况

2017年区属医院医疗收入执行率为100.58%，医疗成本执行率为101.07%，工资总额执行率为97.40%。2013-2017年主要预算指标执行率趋近100%，显示区属医院的预算编制与执行较准确，见表7。

表7 2013-2017年上海市某区区属公立医院主要预算指标执行情况 %

3 存在问题与建议

公立医院全面预算管理体系的构建，有利于增强预算管理对公立医院的控制、激励和评价作用，也有助于解决所有权和经营权适度分离等公立医院治理问题。随着公立医院改革发展事业的推进，探索全面预算管理，推动公立医院效能提升愈显重要。对2013-2017年上海市某区区属公立医院预算管理主要指标进行分析，结果显示，公立医院事业发展的计划性、协调性、科学性和可控性得到明显提升，主要表现在以下5个方面：一是业务量逐年上升，均次费用增幅呈现下降趋势；二是医疗费用增长控制良好，达到费用增长控制目标；三是收入结构进一步优化，凸现区属公立医院的功能定位；四是在职职工人均工资性收入增幅明显；五是预算编制与执行较准确。虽然某区区属公立医院全面预算管理取得了一定的成效，但仍存在一些问题。

3.1 存在问题

3.1.1 预算管理主体的职责范围尚未明晰

近年来，随着《医院财务制度》及修正后的《中华人民共和国预算法》的出台及推行，公立医院已经基本建立了符合自身特点的预算管理机制，例如以收定支、收支平衡，基本支出和专项支出结合，总额和定额双重控制等[2]，但对全面预算管理总体还是比较薄弱，落实全面预算管理的深度不一，迫切需要主管部门进一步介入指导。此外，《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》(财社〔2015〕263号)中明确了公立医院、主管部门、财政部门在全面预算管理中的分工。在构建公立医院预算管理三级组织体系过程中，医院对于主管部门和财政部门的管理作用相当认可，但针对主管部门和财政部门在预算审核环节中的职责分工仍存在模糊。

3.1.2 预算管理过程缺少动态管控和实时监测

预算管理是成本管理的目标和基础，也是现代财务管理的重要内容[3]。然而目前对公立医院而言，预算工作基本上还是一种向主管部门报告的形式，大多数医院仍将着眼点放在预算编制上，对医疗业务、财务行为与预算管理的结合不够重视[4]，且预算编制的目的仍停留在为了申请经费和完成主管部门布置的预算任务[5]，而未将预算作为一种管理手段。此外，信息化水平落后也影响到预算的动态监测分析、事中干预调控，最终影响预算执行结果。

3.1.3 预算考核机制有待进一步健全

预算考核处于预算管理流程的末端，承接着当年预算评价与下一年度预算编制[6]，是强化预算约束力、发挥预算作用的重要机制[1]，但公立医院对于预算考核的重视程度不高。目前对公立医院预算考核仍停留在预算执行准确程度方面，未充分考虑到预算改进绩效[7]。同时预算考核结果的应用程度不高，在医院内部管理层面，预算考核结果未充分与科室年终考核、个人年终考核、下年预算安排、内部绩效分配挂钩；从主管部门角度，预算考核结果未充分与部门预算安排、院长绩效考核、下年预算审核、医院综合评价、工资总额核定等挂钩。

3.2 政策建议

3.2.1 以战略规划为引领，找准预算管理的着力点

公立医院全面预算管理是对基于政府宏观战略目标的指引下所确立的公立医院未来一定时期战略目标的分期分解、细化与落实[8]。建议在构建全面预算体系之初，充分发挥主管部门的指导作用，以区域卫生规划、卫生资源配置标准、医院发展规划和年度计划目标为依据，综合考虑近年收支情况、医疗收费标准调整、医药费用控制指标等因素，确定预算管理的目标和着力点，引导公立医院科学发展，推动公立医院提升效能，逐步实现“以投入促改革、以改革换投入”的良性互动模式。

3.2.2 以信息平台为依托，建立“监测—反馈—分析—干预”的预算事中调控机制

信息化是全面预算管理有效实施的基础和支撑[9]。建议以信息平台为依托，并进一步提升公立医院的信息化水平。监测方面：建立财务实时数据信息系统[10]，做到软件、制度和核算的三统一，实现财务数据集中实时展现[11，12]，增强动态和时效性。反馈方面：委托专业机构负责医院经济运行和预算执行分析反馈[13]，设立敏感指标预警机制。分析方面：卫生主管部门根据实时监测和反馈结果，指导医院做好预算执行定期和专题分析[12]，发现偏差，查找原因。干预方面：由卫生主管部门牵头，联合财政部门，综合采用现场调研、专题会议等多种形式，指导预算执行偏差较大的医院研究措施。

3.2.3 进一步完善预算考核机制，强化预算考核结果运用

全面预算是强化成本控制，实施绩效评价，提高资金使用效益的有效手段[14]。第一，建议针对不同考核对象实行分级考核。公立医院考核预算单元，即预算部门或者科室，不直接考核医院职工个人；主管部门考核公立医院或者院长；财政部门考核公立医院，体现与主管部门的定位差异。第二，建议考核内容兼顾预算进度和预算绩效。预算进度通过收支预算执行率百分比体现，预算绩效通过药占比降低、均次费用增幅等体现。预算管理绩效明显改进的，应当允许预算执行率适度偏离，以此平衡预算进度和预算绩效的考量。此外，建议在考核预算执行率指标的基础上，建立较为综合的业绩评价指标体系[11]。第三，建议强化预算考核结果运用。项目预算考核结果应用于后续年度项目预算安排，公立医院和主管部门针对收支预算的考核结果应用于内部绩效考核和院长绩效考核[15]，而财政部门开展收支预算的综合评价结果，应逐步与基本支出财政补助相挂钩。