双重血浆滤过治疗脂蛋白肾病的疗效及安全性

范文静 杨 帆 程 震 董建华 李 川 黄 力 吴 边 龚德华 葛永纯

脂蛋白肾病(LPG)是一种以富含载脂蛋白E(ApoE)的脂蛋白栓子在肾小球毛细血管袢内异常沉积为特征的肾小球疾病[1-2]。目前认为LPG发病机制为apoE基因水平异常所致血液中ApoE浓度异常升高，并于组织中沉积引起肾脏病变。既往研究证实糖皮质激素、免疫抑制剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂治疗LPG基本无效[2]。近年来，国内有小样本病例报告显示贝特类降脂药物可改善LPG患者蛋白尿和肾功能，但其长期疗效尚不肯定[3-5]。本中心首次证实葡萄球菌蛋白A免疫吸附治疗LPG患者可使患者ApoE水平明显下降，从而缓解蛋白尿，长期随访显示吸附治疗可延缓LPG疾病进展[6-8]。但免疫吸附常因免疫球蛋白下降明显而致患者感染事件及经济负担增加。因此，2010年开始，国家肾脏疾病临床医学研究中心创新性使用双重血浆滤过(DFPP)方法清除ApoE以治疗LPG，本文回顾性观察了短期临床疗效和长期随访的病情变化。

对象和方法

研究对象回顾性分析于东部战区总医院国家肾脏疾病临床医学研究中心行DFPP治疗的LPG患者。入选标准：(1)患者均经肾活检诊断为LPG；(2)尿蛋白定量>0.5 g/24h伴或不伴肾功能异常；(3)凝血功能正常，并签署DFPP治疗知情同意书。排除标准：年龄<18岁；低血压(<90/60 mmHg)；活动性出血和(或)感染；既往曾对血浆成分分离器过敏者，或其他不适合行DFPP治疗的情况。

观察指标记录患者的性别、年龄、病程、临床表现及实验室检查，包括血常规、血清肌酐(SCr)、ApoE水平、免疫球蛋白、纤维蛋白原，尿液检查包括24h尿蛋白定量，尿沉渣红细胞计数。

肾活检病理肾活检组织常规行光镜、免疫荧光和电镜检查。肾活检组织采用石蜡包埋、切片，行HE、PAS、PASM及Masson染色；免疫病理检查采用冰冻切片行免疫荧光检查，观察免疫球蛋白(IgG，IgA，IgM)、补体(C3,C1q)、ApoA、ApoB、ApoE在肾组织的沉积部位及强度。

DFPP方案患者均通过中心静脉双腔导管建立血管通路，低分子肝素抗凝(活化凝血时间延长一倍以上)，体外循环中血液以100～120 ml/min的速度流经血浆分离器(一级滤器MPS07)，以30～40 ml/min的速度分离血浆，滤出的血浆进入二级滤器(EC50W)再次滤过，滤出的血浆回输至体内，弃浆速度为5 ml/min，再循环流量为60 ml/min，处理2倍患者血浆容量时结束治疗，治疗过程中补充白蛋白20～40g，结束治疗后补充新鲜血浆(200～400 ml)。

疗效指标定义完全缓解：尿蛋白定量<0.4 g/24h，血清白蛋白>35 g/L，且SCr正常。部分缓解：尿蛋白定量下降超过基础值的50%且低于3.5 g/24h，SCr正常或升高小于基础值的25%。无效：未达完全缓解及部分缓解标准无效。复发：CR患者尿蛋白定量>1.0 g/24h，部分缓解患者尿蛋白升高2.0 g/24h以上，或SCr较基线值升高≥25%。

统计学方法数据分析使用《SPSS 17.0》统计软件。计量资料以均数±标准差表示；组间计量资料的比较采用t检验，治疗前后SCr、ApoE和尿蛋白变化采用配对样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料共纳入17例行DFPP治疗的LPG患者，其中2例因对血浆分离器过敏而未能完成DFPP治疗，余15例患者行3～10次DFPP治疗不等，其中7例患者随访>12月。所有患者均接受非诺贝特降脂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)等对症支持治疗。

临床疗效经DFPP治疗3～10次后，患者SCr由155.58±76.91 μmol/L降至137.02±73.37 μmol/L，血浆ApoE由7.94±1.87 mg/dl降至3.58±1.32 mg/dl，尿蛋白定量由4.68±2.50 g/24h降至2.70±2.20 g/24h(P均<0.05)。1例(6.7%)患者蛋白尿完全缓解，5例(33.3%)患者蛋白尿部分缓解(表1)。

表1 DFPP治疗LPG的临床观察

DFPP：双重血浆滤过；LPG：脂蛋白肾病；ApoE:载脂蛋白E；*：与治疗前比较，P<0.01

肾活检及重复肾活检病理患者行DFPP治疗前肾穿刺病理如表2所示，DFPP治疗后获得CR的患者肾脏病变较轻，而治疗无效的9例患者的肾小球废弃及硬化比例较高，小管间质病变较重。4例患者在DFPP治疗后行重复肾活检，1例患者行DFPP前肾穿刺光镜30个肾小球中见27个肾小球弥漫栓子形成，ApoE染色阳性，经DFPP治疗10次后重复肾活检光镜示40个肾小球中仅1个肾小球个别袢处见小栓子，荧光染色ApoE阴性(图1)；另1例经DFPP治疗10次的患者重复肾活检示肾组织仅残留少量脂蛋白栓子，ApoE染色转阴，2例分别经DFPP治疗3次及4次的患者肾小球袢内仍较多脂蛋白栓子。

表2 基线肾活检病理表现与DFPP疗效

DFPP：双重血浆滤过；LPG：脂蛋白肾病；NR：无效；PR：部分缓解；CR：完全缓解

图1 患者3经10次DPFF治疗前、后重复肾活检病理表现DEPP:双重血浆滤过；A：肾小球弥漫毛细血管袢扩张，袢内嗜亮绿沉积物，节段外周袢分层(PASM-Masson，×400)；B：肾小球袢内大量PAS淡染物质沉积形成栓塞，部分栓子呈层状，见脂性空泡(PAS，×400)；C：ApoE染色阳性(IF,×400)；D、E：肾小球毛细血管袢内栓子几乎消失(D:PASM-Masson,×400;E:PAS,×400)；F：ApoE染色阴性(IF,×400)

不良反应DFPP治疗过程中，2例(13.3%)患者因变态反应无法耐受DFPP治疗，部分患者在治疗过程中出现心率加快(心率>100次/min)及血压轻度下降(收缩压平均值下降10～20 mmHg，但均不低于90/60 mmHg)，所有患者均纤维蛋白原下降幅度均>50%，未见出血及导管相关血流感染。

随访及预后7例(46.7%)患者随访时间≥12月，在停止DFPP治疗后，4例(57.1%)患者SCr水平呈升高趋势(P<0.05)，ApoE水平均有升高，但无统计学意义。其中经DFPP治疗后尿蛋白达到完全缓解及部分缓解的4例患者，在停止DFPP治疗12月后3例患者蛋白尿稳定，1例患者蛋白尿复发(图2)。

图2 7例患者DFPP治疗前后及随访过程中血清肌酐、ApoE及尿蛋白定量的变化DFPP：双重血浆滤过；ApoE:载脂蛋白E

讨 论

随着肾活检病理诊断及基因检测的推广应用，LPG的诊出率逐年提高[1]。目前认为免疫抑制治疗对LPG无效，LPG患者行肾移植后肾脏病变仍会复发[2-15]。近年来研究均认为他汀类降脂药对LPG患者亦无效[13]，而贝特类药物可降低血浆ApoE，改善蛋白尿水平[3-4]，本研究中所有患者均采用非诺贝特降脂治疗。经DFPP治疗后尿蛋白达到部分缓解及完全缓解并随访>12月的4例患者，在停止DFPP治疗12月后3例患者蛋白尿稳定，1例患者蛋白尿再次增多，这也印证了非诺贝特的后续治疗对ApoE有一定的抑制作用，可延缓肾功能的进展，但同样也具有局限性。

血液净化方法治疗LPG由来已久。2009年，Russi等[14]采用肝素诱导体外脂蛋白沉淀系统(HELP)治疗1例LPG患者，患者循环中脂蛋白降低50%～60%；2015年，Li等[15]采用DFPP方法治疗1例LPG患者，经3次治疗后患者蛋白尿转阴，但未报道随访数据。DFPP治疗采用两级滤器，可将血浆大分子致病因子(循环免疫复合物、脂蛋白、冷球蛋白、肿瘤异型蛋白等)选择性地分离并弃去，而中小分子(如白蛋白等)则被滤出，与血细胞成分混合回输至患者体内。相比于既往的免疫吸附治疗LPG，DFPP治疗的患者不仅血浆用量少，感染及出血发生率也较低，安全性更高。基于DFPP可迅速、高效地清除致病因子，其已被应用于临床治疗LPG、重症狼疮性肾炎、系统性血管炎、血栓性微血管病、严重高脂血症，及循环抗磷脂酶A2受体抗体阳性的膜性肾病患者[16-19]，并取得良好的临床疗效。本研究观察了DFPP治疗的LPG患者，研究结果显示，经过短期的DFPP治疗后，大多数患者的SCr有下降趋势，而ApoE、免疫球蛋白及纤维蛋白原明显下降。经DFPP治疗10次的两例患者重复肾活检示肾小球毛细血管脂蛋白栓子明显减少，接近完全消失，ApoE染色转阴。而接受3～4次DFPP的两例患者肾组织病理无明显改善。这些都证实了DFPP治疗LPG短期临床疗效确切。对部分随访>12月的患者进行观察，我们发现停止DFPP治疗后，患者的尿蛋白、ApoE水平呈升高趋势，部分患者蛋白尿复发。其原因可能为：(1)单次DFPP治疗清除血清中脂蛋白作用有限，治疗次数少则清除总量亦少，患者肾组织中的脂蛋白栓子尚未释放回血液循环中，因此，DFPP治疗次数少的患者肾脏组织病理学改善不明显；(2)由于LPG是ApoE基因水平异常所致的疾病，功能异常的ApoE持续产生，故一旦停止DFPP治疗，新的脂蛋白栓子仍会沉积于肾组织，加速肾脏病变的发生，因此足疗程的DFPP治疗及有效的后续治疗在LPG患者的治疗中极为重要。

在本研究中，有半数以上LPG患者经DFPP治疗后蛋白尿无缓解。此类患者在DFPP治疗前的肾脏病理表现普遍较重，多存在>50%的肾小球球性废弃或节段硬化，合并中度至重度的慢性间质病变。相比而言，治疗后达到完全缓解或部分缓解的患者，其DFPP治疗前的肾穿刺病理表现相对较轻，肾小球废弃比例低，间质病变较轻。这提示对于病程较长、基线SCr升高(排除有效血容量相对不足引起的急性肾前性肾功能不全)，以及肾穿刺病理证实存在较多肾小球废弃及硬化、慢性间质病变的患者，DFPP治疗往往不能取得较好的疗效。尽管有个别患者肾穿刺时肾小球硬化率低、肾小管间质病变并不严重，但经过DFPP治疗后尿检并无缓解，我们推测其一方面与DFPP治疗次数相关，另一方面可能是由于不同ApoE基因异常所产生的ApoE变异体与肾组织亲和性不同，但由于多数患者均未进行基因检测，尚无法明确其是否具有相关性。

小结：本中心创新性地采用DFPP治疗LPG，发现DFPP可迅速降低血浆ApoE及尿蛋白水平，足疗程DFPP治疗后重复肾活检显示，肾小球毛细血管袢内脂蛋白栓子缩小甚至完全消失，提示DFPP是治疗LPG的有效手段。对于病程长、慢性病变为主的患者，DFPP治疗效果不理想，不建议采用。本研究是一项回顾性研究，样本量较小，随访数据不完整，尚需进一步扩大样本量及延长随访时间，设计多中心前瞻性随机对照试验进一步证实DFPP治疗LPG的确切疗效。