乳头状肾细胞癌1例病例报道

何银环 刘 志

乳头状肾细胞癌（PRCC）被列为肾脏细胞癌的独特的亚型，临床比较少见，呈低度恶性，生长缓慢，预后良好[1]。一些乳头状肾细胞癌病例与高危型人乳头状病毒基因（HPV16、18DNA）具有相关性[2]。本文现报道1例乳头状肾细胞癌，并结合相关文献分析其组织病理学特征和临床生物学特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者男性，59 岁，10 天前无明显诱因下出现右腰部疼痛不适，无尿频、尿急、尿痛，无排尿困难，无血尿、血块，无发热、寒战。①查体：双侧腰部对称，局部皮肤无红肿，双肾下极未扪及，双肋脊角无压痛，右肾区无压痛，无叩击痛，左肾区、双输尿管走行区无异常，膀胱区未见异常。②CT示：右肾占位性病变，性质待定；两肾内多发结石、左输尿管下段结石；两肾、肝脏多发囊肿。③手术所见：在腹腔镜监视下，清除部分腹膜后脂肪，于腰大肌前充分打开肾周筋膜，于右肾脏背侧分离至肾蒂，解剖肾动脉并充分游离，沿肾包膜游离，于肾中下极背侧找到囊实性肿块，直径约2.0 cm，切开囊性肿块后，可见囊壁厚约0.5 cm，表面不齐，囊液为巧克力色，考虑为囊性肿瘤可能。④临床诊断：右肾占位。

1.2 方法 标本经10%中性福尔马林固定，常规取材，石蜡包埋切片，行HE及免疫组织化学EnVision两步法，一抗：CK7，CK19，CD10，TTF-1，CD56，Vimentin，Ki-67；二抗：鼠抗，抗体及免疫组化试剂盒均购自福州迈新公司，为即用型抗体。具体操作按试剂盒说明书进行。以PBS代替一抗作阴性对照。

2 结 果

2.1 大体 灰褐组织二块共大小2.5 cm×2.3 cm ×1.0 cm，两块切面均见肿块最大径约0.8 cm、1.6 cm，切面灰黄质软，境界尚清。

2.2 镜检 肿瘤细胞结构单一，均呈乳头状，乳头细、短，可见纤维血管轴心，乳头被覆立方上皮，细胞形态一致，胞浆嗜酸性，无明显异型性及病理性核分裂像（见图1）。瘤组织间质稀少，未见明显的包膜。周边残留极少量变性坏死组织。

图1 乳头状肾细胞癌的组织学特点（1A×10, 1B×20）

2.3 免疫组化 乳头状区域的肿瘤细胞表达CK7，CK19，极 少 量 表 达CD10，不 表 达TTF-1，CD56，Vimentin，Ki-67增殖指数均＜1%（见图2）。

图2 乳头状肾细胞癌的免疫组织化学表达情况

2.4 病理诊断 （右肾）乳头状细胞癌（Ⅰ型）。

2.5 随访 皮下注射干扰素，隔日1 次，维持3 个月，定期复查血常规、肝肾功能，3 个月后来院复诊，随访3 个月后，患者一般情况良好。

3 讨 论

乳头状肾细胞癌由Mancilla-Jimenez等于1976 年首先报道[3]，该肿瘤是来源于肾小管上皮的恶性肿瘤。2016 版WHO肾脏肿瘤分类中纳入了6 种新的肾细胞癌亚型，乳头状肾细胞癌被列为一个独立的亚型，其又分为Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型预后好于Ⅱ型。

孙荣超等[4]研究显示乳头状肾细胞癌在临床表现上与肾透明细胞癌相似，但在国内少见，具有独特的病理形态特征诊断时需结合病理组织学特征、免疫表型和细胞遗传学。王栋等[2]采用聚合酶链反应（PCR）和DNA限制性内切酶酶切技术（DNARET）对90 例成人肾恶性肿瘤组织（其中肾透明细胞癌、肾乳头状细胞癌、肾颗粒细胞癌各30 例）的HPV16、18E7 基因进行实验研究显示乳头状肾细胞癌病例与高危型人乳头状病毒基因（HPV16、18DNA）具有相关性。Galectin（半乳糖凝集素）即β －半乳糖苷结合蛋白，属于凝集素家族Galectin-3 是Galectin（半乳凝素）家族的一员，广泛表达于正常组织和肿瘤组织中，Galectin-3 的高表达与肾细胞癌，特别是乳头状细胞癌发生、发展密切相关[5]。研究显示Gal-3 和CXCR2 联合表达较高的肾癌患者生存率较低，这些结果表明高表达的Gal-3 可能通过上调CXCR2来增强肾细胞癌的干细胞。Gal-3 可能是肾细胞癌综合治疗的新靶点和预后指标。Peckova K等[6]采用免疫组化和分子遗传学分析得出大多数乳头状肾细胞癌具有17号染色体和7号染色体的三聚体。乳头状肾细胞癌应被视为单独的肾细胞癌亚型。

显微镜下乳头状肾细胞癌有复杂的乳头状结构形成，常有中性粒细胞或泡沫状巨噬细胞浸润于间质，细胞核分级无一定规律。Ⅰ型肾乳头状细胞癌乳头表面被覆单层细胞，细胞胞质稀少，色淡。Ⅱ型乳头表面被覆假复层上皮，细胞胞质丰富，呈嗜酸性。免疫组织化学方面细胞角蛋白7 和MUC1 呈阳性[7]。本病例形态结构单一，均呈乳头状，乳头细、短，可见纤维血管轴心，乳头被覆立方上皮，胞浆嗜酸性，无明显异型性及病理性核分裂像，但结合免疫组织化学指标CK7（+），CK19（+），TTF-1（-），CD10（+），CD56（-），Vimentin（-），Ki-67（＜1%+）。首先考虑为乳头状肾细胞癌，但需要与肾皮质腺瘤相鉴别，后者体积小，直径1 cm左右，瘤细胞核无核仁，有较多的嗜酸性胞浆，多呈实性巢索状和腺管状排列，缺乏精细的乳头状结构。

目前根治性切除是治疗乳头状肾细胞癌最主要的方法。随着腹腔镜的发展，保留肾单位的肾切除手术应用越来越广泛。但术前考虑为乳头状肾细胞癌，由于其潜在多中心、侵袭性发生特点，选择肾部分切除须谨慎。WHO/国际泌尿病理学会分级系统已经证实乳头状肾细胞癌具有很好的预后指标，但肿瘤性坏死、肉瘤样及横纹肌样形态则提示其可能预后不好。

总之，乳头状肾细胞癌是肾细胞癌的一个独立亚型，呈低度恶性，生长缓慢，预后良好。病理实际工作中诊断乳头状肾细胞癌要结合病史、影像学表现、特殊的镜下特点及免疫组织化学表达情况。