子午流注针法治疗腰椎间盘突出症临床对照的Meta分析*

杨 勇，王雷生，周友龙

(1.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008； 2.河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004； 3.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

腰椎间盘突出症是临床常见病和多发病，临床症状以腰部和/或下肢放射性疼痛为主要特征，归属于中医学“痹证”“腰腿痛”“腰痛”的范畴[1]。研究表明：80%左右的腰椎间盘突出症患者可以通过保守治疗而达到临床痊愈，[2]中医学在腰椎间盘突出症的保守治疗中占有重要的地位，子午流注针法通过择时取穴而治疗疾病[3]，是针灸治疗学中颇具特色的治疗方法。本文通过Meta分析评价子午流注针法在腰椎间盘突出症的临床随机对照试验中的运用，分析其临床疗效。

1 数据来源

以“腰痛、腰椎间盘突出症、腰腿痛、坐骨神经痛、子午流注、纳甲法、纳支法、纳子法、灵龟八法、针刺、穴位注射、取穴、指针”为检索词，为检索词，运用计算机检索CNKI、万方、VIP、CBM等数据库，检索所需文献的时限从该数据库建库起至2019年3月10日。检索策略优先考虑查全，故检索范围包括：题名或关键词或摘要或全部字段。由于各数据库的特点不同，因此采取相应高级检索与自由词检索相结合的方式。

2 研究文献标准

2.1 纳入文献标准

①研究类型：关于运用子午流注针法治疗腰椎间盘突出症的临床随机对照试验研究，不论是否采用盲法，均可纳入研究；文献发表的国家和地区不限，语言的种类限定为中文和英文。②研究对象：明确诊断的腰椎间盘突出症患者。凡符合中医学病证诊断疗效标准、自拟诊断标准等，只要确诊为腰椎间盘突出症的患者均可纳入，不限纳入患者的年龄、性别、病程及疾病亚型。③干预措施：治疗组采用子午流注针法，对照组不采用子午流注针法，治疗手段包括针灸、推拿、牵引或西药治疗等，单独或联合使用。④结局指标：包含以下1个或多个结局指标，疼痛改善、腰椎综合功能改善、有效率。

2.2 排除文献标准

①不符合纳入标准者；②重复发表的临床文献；③会议论文和学位论文；④仅有摘要无全文的文献以及数据不完整无法利用的文献；⑤资料来源不清，综述类及Meta类文献。

3 疗效结局评价标准

疼痛的改善程度：运用疼痛视觉模拟评分法(VAS)进行评估，疼痛程度从0～10分。0表示无痛，10表示剧痛，中间部分是不同的疼痛程度。腰椎综合能力评定：①Oswestry功能障碍指数(ODI)，评定患者的日常生活自理能力、坐、行走、卧及睡眠等10项，每项0～5分，分值越高表明患者各项功能越差；②功能独立性测评表(FIM)，包括括约肌控制功能、行进功能、交流功能等6项，分数越高表明患者恢复效果越好。有效率：(治愈例数+有效例数)/总例数，结果记录为显效、有效、好转均定为有效。

4 资料提取和数据评价

文献筛选，由2名研究者独立、重复筛选文献和提取资料，交叉核对结果。如果遇到意见不统一，由双方进行讨论解决，或者请第3名研究者裁定。首先阅读标题及摘要，排除明显不符合纳入标准的文献。剩余文献仔细阅读全文再次筛选，以确定最终符合纳入标准的文献。

资料提取，用EXCEL办公软件管理和提取研究资料，资料提取项目包括：①纳入文献的基本特征：第一作者、文献发表年份、各组病例纳入数、诊断标准、基线水平、干预和对照措施的方法、结局指标等；②纳入文献的研究方法学信息。

偏倚风险评价，按Cochrane Handbook 5.1.0手册推荐的方法评价纳入随机试验的偏倚风险，条目包括：①临床研究的有没有恰当的应用随机分配方法；②试验过程中，实施分配隐藏的方法是否正确；③盲法的运用方法正确与否；④是否有选择性报告结果；⑤是否有完整的结果数据；⑥其他的偏倚风险是否进行了报道。两名研究者独立评估文献的质量，如遇评价结果不一致，请第3名研究者进行最终裁定。

5 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的Revman 5.3软件进行Meta分析。二分类变量采用比值比(OR)及其95%CI，连续性变量采用平均差(MD)及其95%CI。各研究间的统计学异质性结果为统计学同质性(P≥0.1，I2≤50%)，采用固定效应模型合并分析；如结果存在异质性P<0.1，I2>50%，采用随机效应模型合并分析。当研究结果(P<0.1，I2>50%)时，进行敏感性分析。采用逐个剔除的方法，依次排除研究，比较排除某些研究后的Meta分析合并效应值与未排除前的Meta分析效应值进行比较。发表性偏倚采用Revman 5.3统计软件绘制漏斗图进行检测。

6 结 果

6.1 检索结果

初步检索出的相关文献共67篇，所有的文献均为中文。剔除重复的文献后得到27篇文献；经阅读题目和摘要后，剔除会议论文1篇，学位论文1篇，诊断标准不符文献3篇，非随机文献1篇，初筛出文献21篇；进一步阅读全文后，剔除治疗方法不符合文献2篇，诊断标准不符文献9篇，最终共纳入符合标准的文献10篇[4-13]。具体筛选过程见图1。

图1 文献纳入排除流程图

6.2 纳入研究的基本特征及质量评价结果

纳入文献的基本特征：纳入的研究对象共1 376例，其中对照组686例，观察组690例。其中诊断标准采用《中医病证诊断疗效标准》的有9篇[4-12]，采用自拟诊断标准的有1篇[13]。单独运用针刺的有6篇[5，8-10，12-13]，针刺联合其他治疗手段的有4篇[4-7，11]。结局指标中有效率判定标准采用《中医病证诊断疗效标准》的有7篇[5-8，10-12]，采用《中药新药临床研究指导原则》的有3篇[4，9，13]；采用VAS的有4篇[7-8，11，13]；采用ODI的有2篇[8，13]；采用FIM的有1篇[10]。所有文献均报道基线一致，仅有1篇有明确的数据对比[8]，其余均仅描述基线一致[4-7，9-12]。纳入文献的基本特征见表1。

表1 子午流注针法治疗腰椎间盘突出症的纳入文献基本情况

纳入文献的质量评价：其中4篇采用随机数字表法[6，8，10-11]，1篇采用抽签法[13]，为正确的随机方法；2篇采用就诊顺序随机[4，9]，为半随机法；其余均提及随机，但未说明随机的方法[5，7，12]。所有文献均未提及盲法、分配隐藏及退出和失访的原因及例数。纳入文献的质量评价见表2。

表2 子午流注针法治疗腰椎间盘突出症的纳入文献基本情况质量评价

应用Cochrane Handbook5.1.0推荐使用的偏倚风险评价纳入研究的方法学质量，纳入的所有研究文献均为低质量研究。

7 Meta分析结果

7.1 治疗有效率

10个RCT研究均报告了治疗的总有效率结果(子午流注组n=690；非子午流注组n=686)[4-12]。①异质性检验结果：χ2检验(χ2=4.41，P=0.88>0.1，I2=0%<50%)，可认为该10个独立同类研究具有同质性，因此合并统计量的统计学方法选择固定效应模型；②OR=3.69，95%CI为[2.43～5.61]>1，可认为子午流注组临床症状改善总有效率优于非子午流注组；③合并统计量的检验Z=6.12，P<0.000 01，有统计学意义。纳入的10个独立同类研究漏斗图显示：图形左右不对称，可认为10个研究的偏倚较大。见图2和图3。

图2 子午流注针法治疗腰椎间盘突出症的试验组与对照组总有效率的Meta分析结果

图3 子午流注针法治疗腰椎间盘突出症的文献总有效率对比结果倒漏斗图

7.2 疼痛视觉模拟评分(VAS)

10个研究中，4个RCT报告了治疗前后VAS的变化(子午流注组n=237；非子午流注组n=237)[7-8，11-13]。①异质性检验结果：P<0.000 01，I2=95%>50%，该4个独立同类研究不具有同质性，因此合并统计量的统计学方法选择随机效应模型；②WMD=-1.50，95%CI为[-1.61～-1.38]<1，可认为子午流注组降低VAS优于非子午流注组；③合并统计量的检验Z=25.81，P<0.000 01，差异有统计学意义；④敏感性分析：剔除孙淑芬研究后P=0.004，I2=81%；剔除孙谊研究后P<0.000 01，I2=95%；剔除张丁研究后P<0.000 01，I2=95%；剔除邓秀芝研究后P<0.000 01，I2=96%，由此可见，各研究排除后的异质性与排除前相比无明显改变，故认为改组的研究结果稳健性较好，且合并统计量后均P<0.000 01(数据太多，不再一一标出)，差异均有统计学意义。见图4。FIM和ODI例数过少，未进行Meta分析。

图4 子午流注针法治疗腰椎间盘突出症的试验组与对照组VAS的Meta分析结果

8 讨 论

循证医学是遵循证据的医学，它认为任何医疗决策的确定都应基于客观的、经得起评价的临床实践为研究依据，这些可靠依据取得的基础就是随机对照试验。Meta分析是循证医学的一种方法，采用国际常用的Cochrane系统进行评价，其质量措施严格，平均质量被公认比普通系统评价高[14]。本研究将子午流注针法的随机对照试验纳入研究，是遵循循证医学的最基本原则的。子午流注针法以阴阳五行和天干地支理论为基础，推算出人体十二经络经气流注的盛衰开合与十二时辰变化之间的关系，并据此按时取穴从而进行疾病治疗的一种方法[15-17]，充分体现了中医学“因时制宜”的特征。

从方法学的质量来看，本研究结局指标采用的JOA评分具有较高的评价效能，该方法将患者主观及评价者客观检查相结合，提供了较详细的量化标准，较其他评价指标更加的客观、准确。中医类的评价标准以《中医病症诊断疗效标准》为最多，该方法以患者的主观感受(疼痛和功能结合)为主，缺乏量化指标，因此较难全面的评估。因此今后应结合中医学的特色，制订符合中医药特色的、更加完善的临床疗效评价标准。本研究中方法学质量评价均为低质量的论文，且均无安全性评价，随机、盲法、隐藏、随访等各个环节的实施，是保证随机试验完整性实现的重要步骤。分析本研究可发现：多数文献的质量评价较差，这将对研究结果的真实性及可信度造成较大的负面影响。

从分析的结果来看，子午流注针法组的有效率高于非子午流注针法组。但从漏斗图可见，漏斗图分布的对称程度比较低，因此可以认为可能存在纳入的随机对照类文献所用的试验方法学质量偏低、发表偏倚，也可能存在尚未发表的阴性结果试验等。对于VAS评分，合并效应量后，子午流注针法组与非子午流注针法组存在异质性，但逐一剔除后，笔者发现子午流注针法组的减轻程度均较非子午流注针法组大，表明稳健度较高，子午流注组优于非子午流注组。

综上所述，笔者认为以下几个方面问题导致该研究会出现抽样和选择性等偏倚：①本研究收集的全部是已经发表过的文献，未纳入灰色研究的文献；②所有文章未进行样本量的估算；③治疗组和对照组的治疗方法联合应用，相对来说干预措施就大大的增加了，增加了混淆因素；④多数的实验研究方法学有很多问题存在。本研究目的旨在促进传统的经验医学模式向循证医学模式转变，给中医学尤其是子午流注针法带来重大启示，促进子午流注针法循证医学的发展。子午流注法有其自身的临床特点，因此在其研究过程中，是必须充分考虑的问题。循证医学是科学的研究方法，需要借鉴并引入此方法的先进理念，在此基础上，建立符合子午流注临床特点的科学评价体系，使子午流注临床研究的设计尽可能地趋向完善，这样得到的结果才能够充分地接受科学的评价，证实子午流注疗效的确定性，而非机械性地将循证医学硬套入子午流注针法的临床研究中，充分做到循证医学和子午流注法针法的有机结合，才能真正推动子午流注针法的运用和发展[14]。