研究全膝关节置换术的传统经典康复和快速康复优化衔接的有效性*

程 明，吴杨玲，周 微，钟 利，张志强，周维俊

1.四川省医学科学院·四川省人民医院 骨科(成都 610072);2.成都市金牛区人民医院 康复科(成都 610036)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)会造成膝关节严重创伤，由于术后疼痛剧烈，患者常拒绝功能锻炼，肌力恢复受影响，导致患者错失康复的最佳时间，甚至对患者身心产生严重的不良影响，出现焦虑、自卑、抑郁等负面情绪，影响患者治疗效果、生存质量及治疗满意度[1]。快速康复是指患者围术期采取具备循证医学证据的优化措施，如快通道麻醉、术后充分镇痛、微创技术等，减少治疗对患者造成的心理及生理的创伤应激，降低出现并发症的概率，避免经受二次痛苦，加快康复速度，尽快回归正常工作和生活，减少治疗费用[2]。随着快速康复理念的发展，许多医院开始在患者围术期采取快速康复护理[3]。四川省医学科学院·四川省人民医院在护理经TKA治疗的患者时，采取快速康复护理，效果确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年11月至2018年11月四川省医学科学院·四川省人民医院经TKA治疗的患者74例，按康复治疗方式分为对照组和研究组，每组37例。纳入标准：患者基本指标正常；无语言、认知障碍，能与医护人员良好沟通；重要器官无严重疾患。排除标准：存在感染性关节病症；有精神病史或语言认知障碍；并发能引发膝关节疼痛的其他病症，如类风湿、痛风等；存在先天遗传病症；有膝关节其他手术史；无法随访的患者。患者均知情同意本研究，对照组男19例，女18例，年龄59～76(67.4±8.2)岁， 研究组男16例，女21例，年龄61～79(69.7±8.5)岁。本研究经过四川省医学科学院·四川省人民医院伦理委员会批准。患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 对照组采取传统经典康复 术前进行常规宣传教育，告知患者禁水6 h，禁食12 h，患者清醒状态下在病房内留置尿管。术后利用镇痛泵镇痛，同时予以盐酸哌替啶(生产厂家：青海制药厂有限公司，批准文号：国药准字H63020016，规格为25 mg)配合镇痛，6 h可服用温水及流质食品，术后4～6 d协助患者首次下床，72 h内拔除引流管，48 h拔除尿管，静脉滴注抗生素24～48 h，帮助患者进行早期活动锻炼，拔除尿管后利用关节功能锻炼器30°被动屈伸膝关节锻炼，术后5～7 d帮助患者下床，25%负重助行器练习行走。

1.2.2 研究组采取快速康复护理 术前告知患者手术流程，麻醉方式，术后疼痛程度及康复锻炼方式等，改善患者不良情绪；告知患者禁水2 h，禁食6 h[4]，术前2 h前服10%葡萄糖200 mL,术前1 d服用塞来昔布(生产厂家：辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字J20140072)，术前推注帕瑞昔布40 mg静脉推注(生产厂家：辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字J20080045)患者麻醉成功后进行留置尿管，术前0.5～2.0 h预防应用抗生素头孢呋辛(生产厂家：华北制药河北华民药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20031237，规格为0.75 g)，切皮前40 min应用定量抗生素，若手术用时超过抗生素半衰期2倍(>3 h)需加用1次。利用止血带止血，冲洗液和输液加温，术后采取多模式联合镇痛，6 h内开始注射帕瑞昔布(生产厂家：辉瑞制药有限公司，批准文号：国药准字J20080045)，12 h注射1次，直至术后3 d，改服非甾体类抗炎镇痛药品，间断冷敷。术后1 h服10 mL温水，2 h 20 mL、3 h 30 mL，4 h进70 mL匀浆膳，无不适感可30 min进150 mL[5]。术后2～3 d协助患者首次下床，24 h内拔除引流管及尿管，应用抗生素，根据患者实际情况制定康复锻炼计划并记录锻炼情况[6]。术后1 d进行床上活动，利用关节功能锻炼器120°被动屈伸膝关节、直腿抬高20°锻炼，术后2 d帮助患者下床，75%负重助行器练习行走，逐渐加大运动量，术后5～7 d练习上下楼梯，100%负重助行器练习行走[7]。

1.3 观察指标

1.3.1 术后疼痛症状变化情况 利用VAS评分对患者术后1、2周的疼痛情况进行评估，0分表示无痛；10分表示剧痛；4～6分表示疼痛明显，但可忍受；≤3分表示轻微痛感，分值低代表护理效果良好。

1.3.2 两组膝关节功能评分、膝关节活动度 分别在患者术后1周、2周、9周进行随访，膝关节功能评分满分为100分，分值高代表效果良好，膝关节活动度大代表效果良好。

1.3.3 比较两组术后相关指标情况 主要包括住院时长、住院费用、引流管留置时间、下床时间以及尿管留置时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术后疼痛症状变化对比

术后1周、2周研究组疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 疼痛评分对比(分，

2.2 膝关节功能评分、膝关节活动度对比

研究组膝关节功能评分、膝关节活动度优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 膝关节功能评分、膝关节活动度对比

2.3 术后相关指标对比

研究组住院时长、住院费用、引流管留置、下床时间、尿管留置时间均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 相关指标对比

3 讨论

快速康复理念重视术前宣传教育，能使患者全面认识自身病症，加强医患沟通，增强信任感，提升患者依从性[8]。快速康复除告知手术流程外，主要目的是改善患者恐惧、焦虑等负面心理，减少心理压力，取得家属配合。有研究[9]指出，进行术前疼痛控制知识等宣传教育能提升患者在镇痛治疗时的依从性，有利于控制疼痛症状。在TKA患者围术期，快速康复主张术后尽快恢复正常饮食，原因是禁饮食时间过长，一方面使机体处饥饿状态，导致电解质紊乱及应激反应，另一方面能提升术后糖耐量[10]。相比传统经典康复，快速康复护理拔除引流管和尿管的时间较短，能避免患者受刺激，增加舒适感，为早期下床活动提供条件。相关研究[11]指出，切口引流时间较长是引发术后感染的主要原因之一，引流时间延长24 h，出现感染的概率增加30%，患者需进行相应处理，延长住院时长，增加治疗费用。此外，快速康复在患者麻醉后再留置尿管也能减少对患者的刺激。本研究显示，研究组住院时长、住院费用、引流管留置、下床时间、尿管留置时间均低于对照组(P<0.05)。全膝关节置换术后出现感染为严重的并发症，一旦出现，将对患者产生极大伤害，也导致手术失败。有报道[12]指出，首次接受全膝关节置换术的患者出现感染的概率<1%，但术后出现感染进行翻修的患者约占感染总数的26%，因此，应重视预防TKA后感染。本研究中，切皮前40 min应用定量抗生素，未增加术后出现感染的概率，间断冷敷能减少切口引流量，有利于缩短拔管时间，降低出现深静脉血栓及感染的概率。

快速康复能明显提升术后镇痛效果，良好的镇痛既是快速康复护理中的重要环节，也是患者早期下床活动和功能恢复锻炼的重要前提。术后尽快下床活动有利于恢复胃肠道功能、促进肠胃蠕动、降低肺部出现并发症的概率、避免肌肉萎缩、减轻凝血功能障碍等[13]。西方国家医护人员通常在患者接受TKA后1 d则要求患者下地站立，且尽量负重。国内有研究[14]指出，术后予以患者充分镇痛，能保证患者顺利进行康复计划。目前，TKA围术期的镇痛通常为多模式联合镇痛，即使用两种以上作用机制不同的方法或药品进行镇痛，主要方法包括静脉镇痛、关节腔注射镇痛、口服镇痛药以及硬膜外镇痛等。本研究中，研究组通过术前宣传教育，告知患者疼痛程度及控制方式，强化康复锻炼的重要性，同时配合应用多模式联合镇痛的方式减轻患者疼痛，尽最大可能让患者在趋于无痛的情况下进行早期康复锻炼。加速外科康复(fast track surgery,FTS)属多学科协作的过程，需多方进行参与，而护理也是其中较重要的一个组成部分。本研究结果显示，研究组疼痛评分低于对照组(P<0.05)，说明快速康复护理能减轻患者疼痛，为早期康复锻炼提供良好条件，降低了出现并发症的概率。

在FTS理念中，手术之前进行详细的健康教育非常重要。FTS主张手术前禁食水时间减少，且对手术后的早期进食进行鼓励。手术前禁水禁食为常规实施方式，在手术前2 h禁食和传统的禁食方式比较，无不良反应。FTS理念认为手术后应减少留置导尿管时间。

FTS理念鼓励患者早期下床活动。患者卧床时间过长将增加肌肉丢失、降低肌肉强度、损坏肺功能，加重静脉淤滞及深静脉血栓形成。术前针对患者制定个性化康复计划，在有效镇痛下，每日由康复师及责任护士指导患者进行功能锻炼，有效避免了深静脉血栓、肺栓塞、压疮、肺部感染等并发症的发生。

患者接受TKA后既期望缓解疼痛，也期望改善关节活动度。TKA后进行早期合理功能锻炼在改善膝关节活动度及避免膝关节僵硬等方面具有重要作用，是评价TKA治疗效果的主要因素之一[15]。接受TKA后的患者应如何锻炼、从何时开始锻炼、锻炼持续时长以及锻炼强度目前尚无定论，但大部分研究认为，早期功能恢复锻炼比其他物理康复治疗更有利于膝关节功能的恢复。有研究[15]指出，术后当天开始功能锻炼，并选取适当的锻炼项目，可确保后期康复方案顺利进行，且应以患者实际恢复情况增减锻炼强度。本研究中，研究组采取快速康复护理，以患者自理能力及实际病情为基础制定早期活动和康复计划，并记录康复情况，与此同时，重视患者出院后的康复指导，出院前告知患者坚持功能锻炼，家属给予更多时间陪伴患者进行康复锻炼。本研究结果显示，研究组膝关节功能评分、膝关节活动度优于对照组(P<0.05)，说明快速康复护理能增加膝关节屈曲程度，改善膝关节功能，有利于肢体功能恢复达到理想化。此外，早期功能锻炼能避免形成血栓、关节内粘连及组织性水肿。本研究研究组在术中及术后对患者采取保温措施，有利于患者机体得到良好恢复。由于术中输入大量冷液体，导致患者体温降低1.5～2.0 ℃，而体温属于不良刺激，机体将产生应激反应，比如释放儿茶酚胺类物质、肾上腺素等，引发多种并发症，比如延长切口愈合时间、增大出现感染的概率、延长住院时间、降低药物代谢速度、出现凝血机制障碍等，情况严重者还可能引发心肺疾患，加重应激反应。因此，快速康复护理在手术过程中应通过调节手术室、冲洗液、输液温度等，确保患者体温处于约36 ℃，避免患者产生应激反应，出现不良后果。

综上所述，经TKA治疗的患者，采取快速康复，可减轻疼痛，缩短住院时间、减少住院费用，效果显著，值得临床推广应用。