阴道超声辅助腹腔镜手术治疗剖宫产切口憩室的疗效分析

朱学平，俞潜，崔淑岭

（宁波大学医学院附属医院 1.超声科；2.妇科，浙江 宁波 315020）

受社会因素、医源性因素及二胎政策放开的影响，我国剖宫产率呈上升趋势。随着剖宫产率增加，子宫切口愈合不良、切口妊娠、剖宫产切口憩室（previous cesarean scar defect，PCSD）等子宫切口近期及远期并发症时有发生，对母婴健康造成不良影响[1]。剖宫产术后，子宫切口出现感染或局部缺血可造成组织坏死，导致子宫切口愈合不良，如果感染比较严重需要进行手术修补。虽然子宫切口愈合不良保守治疗成功率比较高，但远期可形成切口憩室。随着诊断技术的提高，PCSD 的诊断率不断提高[2]。目前尚无统一的治疗方法，常用的治疗方法有药物治疗、经阴道PCSD修补术、宫腔镜下PCSD修补术、腹腔镜下PCSD修补术等[3-4]。本文采用阴道超声辅助腹腔镜进行PCSD修补术，探讨其临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2014年1月-2018年6月无阴道超声辅助腹腔镜手术治疗的PCSD患者45例（A组）和有阴道超声辅助腹腔镜手术治疗PCSD 患者45例（B组）。两组患者年龄、剖宫产次数、距上次剖宫产时间、憩室宽度、憩室长度和流血时间比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经本院伦理委员会审批。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（±s）Table1 Comparison of general data between the two groups （±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）Table1 Comparison of general data between the two groups （±s）

组别 年龄/岁 剖宫产次数/次 距上次剖宫产时间/年 憩室宽度/mm 憩室长度/mm 流血时间/d A组（n = 45） 31.79±3.54 1.42±0.53 1.24±0.35 9.33±1.35 13.27±1.52 14.73±3.21 B组（n = 45） 32.01±3.37 1.49±0.61 1.27±0.41 9.28±1.42 13.45±1.38 14.52±3.18 t 值 0.30 0.58 0.37 0.17 0.59 0.31 P 值 0.763 0.563 0.710 0.865 0.558 0.756

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准距上次剖宫产时间超过1 年，具有PCSD 手术指征，由同一主刀医生带领同组医生进行手术，患者病史及随访资料完整，年龄20 ～40 岁，均签署知情同意书。

1.2.2 排除标准有腹腔镜手术禁忌证者，恶性肿瘤者，子宫内膜疾病者，糖尿病、甲状腺功能减退、性激素水平异常等内分泌异常者，高血压、肥胖者，凝血功能障碍者，肝肾功能不全者，生殖道感染性疾病者，子宫肌瘤、子宫内膜异位症等器质性疾 病者。

1.3 手术方法

1.3.1 A组A组在月经干净7d内进行腹腔镜下PCSD修补术治疗。具体手术方法为：采用全身麻醉，麻醉满意后，患者以膀胱截石位进行手术，常规消毒、铺巾后，建立二氧化碳气腹，置入腹腔镜，弹出盆腹腔情况，将麦氏点、脐左旁、反麦氏点作为操作孔。分离宫颈和膀胱间隙，探查瘢痕处组织、正常组织分界和瘢痕组织质地情况，游离瘢痕组织，在子宫肌层内注射6 u 垂体后叶素，通过冷刀梭形切除瘢痕，修整子宫切缘，使新鲜肉芽组织暴露，缝合切口。

1.3.2 B组B组在修补术前采用阴道超声（彩色多普勒超声诊断仪，型号为GE Voluson E8，厂家为美国GE 公司）辅助腹腔镜确定PCSD 的位置、大小和形态等，瘢痕切除后取出举宫器，再次进行阴道超声检查，观察瘢痕切除情况，对于仍有残余者进行定位并切除。其他手术步骤同A组。

1.4 观察指标

记录手术时间、术中出血量、术后阴道流血时间、住院时间；记录术后月经来潮需要时间、经期时间、月经缩短天数、月经量；阴道超声测量憩室宽度和长度；记录术后1年内复发例数。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以例（%）表示，采用Fisher 精确检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

B组手术时间、术中出血量、术后阴道流血时间和住院时间均少于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者手术相关指标比较 （±s）Table2 Comparison of operation related indexes between the two groups （±s）

表2 两组患者手术相关指标比较 （±s）Table2 Comparison of operation related indexes between the two groups （±s）

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 术后阴道流血时间/d 住院时间/d A组（n = 45） 34.52±3.27 42.15±3.72 7.78±0.72 3.92±1.13 B组（n = 45） 28.16±3.14 31.24±3.54 6.95±0.73 3.07±1.04 t值 9.41 14.25 5.43 3.71 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组患者月经情况比较

B组月经来潮需要时间、经期时间、月经量均少于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），月经缩短天数大于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者月经相关指标比较 （±s）Table3 Comparison of menstruation related indexes between the two groups （±s）

表3 两组患者月经相关指标比较 （±s）Table3 Comparison of menstruation related indexes between the two groups （±s）

组别月经来潮需要时间/d 经期时间/d月经缩短天数/d月经量/mL A组（n = 45） 36.32±1.35 7.38±1.05 7.32±0.94 58.73±8.34 B组（n = 45） 33.24±1.27 6.64±0.87 8.02±0.88 53.24±8.15 t值 11.15 3.64 3.65 3.16 P值 0.000 0.000 0.000 0.002

2.3 两组患者治疗后憩室宽度和长度比较

B组治疗后憩室宽度和长度均小于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗后憩室宽度和长度比较 （mm，±s）Table4 Comparison of diverticular width and length after treatment between the two groups （mm，±s）

表4 两组患者治疗后憩室宽度和长度比较 （mm，±s）Table4 Comparison of diverticular width and length after treatment between the two groups （mm，±s）

组别 憩室宽度 憩室长度A组（n = 45） 4.43±0.77 6.71±0.93 B组（n = 45） 4.02±0.75 6.12±0.87 t值 2.56 3.11 P值 0.012 0.003

2.4 两组患者术后1年复发率比较

B组术后1年复发率低于A组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者复发率比较Table5 Comparison of recurrence rates between the two groups

3 讨论

PCSD 是由于子宫切口愈合缺陷而导致的向子宫浆膜层突出的凹陷，其主要临床表现为月经失调、痛经、继发性不孕、盆腔痛和切口瘢痕妊娠等，其中月经经期延长、经后点滴状出血为最主要表现[5]。造成月经经期延长的主要原因为子宫切口憩室呈囊袋样，经血容易在其中积聚，在月经后，积聚在憩室中的经血持续缓慢向外排出，经期延长的严重程度与憩室大小关系密切，憩室大的经后点滴出血时间更长[6]。PCSD 的诊断目前尚无统一的规范，临床上常通过病史、症状、体征和影像学检查结果综合判断。其中经阴道超声检查、宫腔镜检查是临床最常用的检查方法。既往由于诊断技术有限，PCSD 的诊断率比较低，PCSD 常被诊断为功能性子宫出血。近年来随着诊断技术的提高，尤其宫腔镜技术的广泛应用，PCSD 的诊断率明显提高[7-8]。

PCSD 治疗方法有多种，因保守治疗效果欠佳，故临床以手术治疗为主，包括经阴道手术、宫腔镜手术和腹腔镜手术等[9]。经阴道手术适用于PCSD 厚度较小者，可以一次性彻底清除PCSD 病灶，该术式创伤小、费用低、设备要求低，适合在开展阴道手术的医院开展[10]，对于未开展阴道手术的医院及PCSD 较大难以一次性彻底清除者，该术式受到限制。宫腔镜手术治疗PCSD 创伤小，可通过电凝憩室内膜和扩张血管清除憩室[11]，但宫腔镜手术存在子宫穿孔、膀胱损伤的风险。腹腔镜手术和阴道手术的治疗目的一致，与阴道手术比较，腹腔镜术中视野暴露更充分，更利于PCSD 切除及修补[12-13]。腹腔镜手术在PCSD 治疗中具有优势。如刘路玖等[14]研究发现，与宫腔镜手术治疗PCSD 比较，腹腔镜下手术治疗PCSD 的疗效更显著，经期明显缩短，而憩室深度和宽度减少更明显；薛莲等[15]研究发现，与经阴道PCSD修补术比较，腹腔镜下PCSD修补术在减少术中出血量、缩短手术时间及住院时间、改善月经等方面更具优势。

腹腔镜下PCSD修补术的临床疗效已被上述研究证实。然而，虽然腹腔镜对于盆腹腔术野暴露充分，但无法探及PCSD 的大小、形态和质地，术中无法对憩室进行准确定位，难以把握切除憩室的范围，有发生瘢痕组织残留或瘢痕组织切除过度的风险。而阴道超声可对PCSD 进行准确定位，明确PCSD 的形态和大小，从而对腹腔镜手术具有一定的指导价值。本研究采用阴道超声辅助腹腔镜下PCSD修补术，发现与无阴道超声辅助腹腔镜手术比较，阴道超声辅助腹腔镜下PCSD修补术可缩短手术时间、术后阴道流血时间、住院时间、月经来潮需要时间和经期时间，减少术中出血量、月经量、减少憩室宽度和长度，并降低复发率。笔者认为，阴道超声可以在PCSD修补术前观察PCSD 的大小、形态等，为腹腔镜下PCSD修补术提供指导，术后方便探查PCSD 清除情况，了解PCSD 是否清除干净，故能提高腹腔镜下PCSD修补术的治疗效果。

综上所述，阴道超声辅助腹腔镜下PCSD修补术效果显著，在缩短手术时间、减少术中出血量、改善PCSD月经症状、减少憩室深度及宽度方面，较单纯腹腔镜下PCSD修补术更具优势。本文的不足之处为研究例数较少、且为单中心研究，本方法是否适合在临床上推广应用，仍需进行大样本、多中心研究来进一步佐证。