某院门诊中成药3600张处方应用分析

樊锐敏

(河南省平顶山市第一人民医院药学部，平顶山 467099)

中成药因疗效好、不良反应小而深得临床医生和患者青睐，用量逐年增加，但也存在一些隐患，不合理使用现象屡有发生[1]，轻则影响治疗效果，重则威胁生命安全。因此，加强中成药处方管理，进而提升患者临床用药的安全性，具有至关重要的意义[2]。本文通过对我院2018年门诊中成药处方进行抽查点评、研究分析，找出不合理处方产生的原因，为指导临床合理使用中成药提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

从我院临床药学管理系统(PASS)中随机抽取2018年门诊中成药处方3600张(每月300张)，其中女性患者处方2002张，男性1558张，女性患者处方较多。

1.2 分析方法

参照中成药药品说明书、《中成药临床应用指导原则》[3]以及《处方管理办法》，将3600张处方样本逐张审查、点评整理、归类统计，不合理处方按照不规范处方、用药不当处方、超常处方，制成Excel表格，然后计算分析。

2 结果

2.1 处方数量

按照开具中成药处方数量排序，儿科排名第1，占总处方的比例为19.56%，中医科排名第7，占总处方的比例为5.19%。中成药处方量排名前10名的科室见表1。

表1 中成药处方量排名前10名的科室

2.2 处方中的中成药品种数

单开1种中成药的处方最多，共2664张，所占比例为74.00%；联开2种中成药的处方588张，所占比例为16.33%；开具3种中成药的处方有203张，所占比例为5.64%；4种中成药联用的处方有143张，所占比例为3.97%；5种中成药联用处方2张，所占比例为0.06%。

2.3 处方质量

点评分析的3600张样本处方中，合理处方3032张，占处方总数的84.22%；不合理处方有568张，占处方总数的15.78%。不合理处方包括不规范处方、用药不当处方和超常处方三种情况，其中用药不当处方占比较大，以用法用量不当、重复用药多见；不规范处方以临床诊断书写不全、处方内容缺项、幼儿年龄不精确等多见(见表2)。

表2 不合理处方分类

2.3.1不规范处方

本院门诊已经全面实行电子处方，书写不规范、字体潦草、字迹不清的情况得到有效根治。本次抽查到的154张不规范处方中，处方内容缺项、无诊断或诊断不规范所占比例较大，具体分析如下。① 处方内容缺项：有的处方没有姓名或在姓名一栏打了个“0”“。”等数字或符号，还有的处方存在缺少门诊号及药师未签名等现象。② 处方类型不正确：如医生开具解郁丸时，错误选择带有“精二”标识的专用处方。③ 幼儿年龄书写不精确：有的新生儿(28天以内)处方未写明天数，婴幼儿年龄也存在没有写明月数的情况。④ 处方无诊断或诊断书写不全：无临床诊断的处方占不合理处方的比例为5.81%，临床诊断书写不规范的处方占不合理处方的比例为10.21%，如临床诊断填写为“体检”“感冒”“中风”等，其中无中医诊断证型的居多。⑤ 医生、药师签名不清晰：我院处方实行电子签名，医生在录入签名时，存在不认真书写的现象，导致签名模糊不清；药师签名也有不清晰的情况。

2.3.2用药不当处方

用药不当处方共计353张，占不合理处方数的62.15%，其中用法用量不当处方占比最大，具体分析如下。

① 用法用量不当：如速效救心丸用于心绞痛患者，用法应为含服，为的是快速起效，迅速缓解心绞痛，而处方中用法是口服，速效救心丸单纯口服会影响吸收速度和生物利用度[4]。用量不当分为剂量过大、剂量过小、用药频率不对等情况。如强骨胶囊正确用量为1次l粒，1日 3次，处方开具为1次3粒，1日3次。强骨胶囊可致便秘，用量过大，更易导致不良反应的发生[5]。香砂养胃丸说明书用量为1次9 g，1日2次，处方开具为1次9 g，1日3次。处方用量不当分析主要因素或为医师不认真或对所开药品不熟悉导致剂量录入有误；或为儿童开药时未根据患儿的年龄和体质调整用量；或认为中成药药性平和，从而加大剂量，以追求更好疗效。

② 重复用药：含有相同成分、功效相似的中成药原则上不宜叠加使用，如蒲元联合胃胶囊和元胡胃舒片使用治疗胃溃疡、胃炎，两药均含有香附、延胡索，均能理气和胃，制酸止痛；蒲地蓝口服液联合复方双花片治疗咽炎，两者都含有板蓝根，均能清热解毒，利咽消肿；至灵胶囊联合金水宝片用于补肾益气，两药均含有同一种成分冬虫夏草[6]。这样联合使用，不但起不到协同作用，造成药品的浪费，还会因为相同药味剂量累加而增加不良反应发生几率。

③ 联合用药不当：偶见含有相反、相畏禁忌的中成药联用，如大活络丸与川贝枇杷露联用，两药的组成中有相反的药物，大活络丸中含有反川贝、半夏的附子；苏合香丸和胆宁片联用，苏合香丸方中含有丁香，胆宁片中含有郁金，两药联用也犯了丁香畏郁金的配伍禁忌。还有的处方开具的药物存在应该规避的相互作用，如橘贝半夏颗粒(含有麻黄)与降压药复方罗布麻片以及扩张血管的速效救心丸联用；含朱砂的安宫牛黄丸与含有溴离子或碘离子的消瘿五海丸、内消瘰疬丸联用，都属于不能出现的配伍禁忌。

④ 适应证不当：从表2可以看出，适应证不当处方占不合理处方的4.58%，主要表现在功能主治与临床诊断不相符。辨证论治是中医的精髓，因此中成药的使用也要遵循中医辨证治疗的思维，才能规范合理[7]。例如某患儿，女，3岁10个月，诊断为燥热咳嗽，处方却开具治疗风寒咳嗽的小青龙合剂；又如虚火牙痛开具黄连上清丸，而黄连上清丸是治风火牙痛的常用药；还有临床诊断为小腿骨折，处方开具却为金天格胶囊，该药主要作用是健骨，用于腰腿疼痛、骨质疏松等症，不具有活血化瘀、接骨疗伤的功能，不适于骨折的治疗[8]。

2.3.3超常处方

大处方现象主要出现在慢性病患者中，如脑心通胶囊、参松养心胶囊等需要经常服用的药品，为了减少频繁来医院开药的麻烦，患者常常要求医生多开，致使处方开具用量严重超出说明书用量。

3 讨论

通过以上分析不难看出，本院中成药应用涉及很多科室，覆盖临床主要病种，不合理应用现象各异。针对本院在使用中成药过程中存在的实际问题，提出以下改进意见。

3.1 提升西医师的中医中药知识水平

中成药的使用是根据中医理论，针对某种症状或病症，因此开具中成药处方时，要辨病辨证选择药品[9]。从表1可以看出，我院绝大部分中成药是西医师开出的，而西医医师不太了解辨证施治、性味归经等中医药理论知识，再加上中成药品种繁多，处方组成又相对复杂，以至于出现诊断与用药不符、含同种药物的不同中成药并开、存在配伍禁忌等情况。2019年7月，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局下发了《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录(化药及生物制品)的通知》，第三条工作要求中强调：中医师应当按照《中成药临床应用指导原则》《医院中药饮片管理规范》等，遵照中医辨证施治原则开具中药处方；其他医师应当经过至少1年的系统培训，认真学习中医药专业知识，并经过考核合格后，取得准入资格，方可开具中成药处方。我院积极响应，已经着手制定西医师的中医药技能培训计划，规定优先培训中成药处方量大的儿科、妇科、心内科等科室的医生，并把中成药的合理应用作为绩效考核的重要指标。

3.2 强化药师专业素质教育

中药师在合理用药、药品监督管理、用药咨询等方面起着至关重要的作用，由于不少药师缺乏中医药知识的深厚积淀，无法为患者提供正确的用药剂量、给药方法等确切的专业指导[10]。因此药师要不断地学习和强化中药知识，熟练掌握中成药的处方组成、功能主治、用法用量等，并认真审核处方，发现问题，严格按照操作规程，第一时间与医生联系沟通，及时纠正；用药交代时要向患者说明药物的用法用量、使用注意事项等，以达到合理、安全用药的目的。此外，药师还应随机或定期抽查门诊中成药处方，加强点评，及时发现并制止不合理用药现象，从而提高处方质量，保障医疗安全。

3.3 加强临床中药师的培养

随着科学技术的突飞猛进，医药学的发展势不可挡，新剂型、新品种层出不穷，用药的复杂性也越来越高。临床药师能最大限度地保证临床用药的科学、规范、合理、安全，因此中药师走向临床，和医生高度配合，势在必行。目前我院还没有临床中药师，存在着人才严重匮乏的问题。现阶段除了积极培养自己的临床中药师外，还应当加大针对高水平人才的福利投入，完善人才引进制度，制定合理的人才招揽计划，积极引进人才，并提高人才专业知识培养和再教育水平。

3.4 积极推进处方前置审核

电子处方的普及，给医生、药房和患者带来了很大便利，但也存在一些问题。医生开完处方直接扣费，缺少药师审核这一环节，就会出现患者到药房取药时，药师发现处方问题，要先退费，然后医生重新开具正确处方，这样的流程给患者、医生、药师带来了很多麻烦。国家卫生健康委员会的最新规定要求所有处方必须经过二次审核后才能进入药品调配环节，处方前置审核可以在一定程度上规避事前及事后的用药风险，推进合理用药。引进现代软件技术并建立处方前置审核系统是推进药学信息化的关键一步，在此过程中医院应当明确各部门责任，做好软件系统和数据库的建立与维护，同时建立信息化网络，在技术层面上规范中成药的使用，比如功效相同或类似的中成药只能开一种，存在“十九畏十八反”中药配伍禁忌的应限制开方，以及单种药物的限量设置、跨科室处方限量设置等。

3.5 切断药品企业的营销链条

在高比例回扣的刺激下，中成药深受临床青睐，也激发了其市场年复合增长率超10%的增长速度。截至2018年，我国仅中成药的销售收入超8000亿元，医药企业过度营销是导致中成药应用不合理的经济根源所在，因此应从根源处遏制腐败行为，对药物链上的每一个环节进行认真审查，监督到位，责任到人，彻底清除导致处方不合理的经济刺激因素，净化医药市场。

4 结论

中成药作为药中的“万金油”，在临床上的滥用情况不容忽视，因此加强中成药处方管理、规范中成药使用，是摆在我们面前的突出问题。为此，医院要制定对医生定期培训和考核的制度，并建立奖惩机制，以考促学，不断提高医师的中医药知识水平。同时，医院要注重加强中药师队伍建设，使中药师不断更新和丰富专业知识，并积极参与临床实践[11]，充分做到理论与实践相结合。药房还要尽快推行处方前置审核，实时拦截不合格的处方，提高处方合格率，减少和避免用药错误的发生。此外，健全处方点评制度，对配伍用药、用法用量、适应证等合理性进行全院性点评[12]，并定期以简报形式公示处方点评结果，加强中成药合理使用的监控，对发生不合理使用中成药或产生严重不良后果的行为进行监督评估，制定暂停处方权和再培训的制度，并采取多种形式加大宣传力度，预防中成药不合理应用的发生，促进中成药安全有效地为临床治疗服务。