借助临床合理用药智能管理系统探讨中药饮片处方点评模式

季旎瑰，陈 勇，顾皛星，陶 霞

(第二军医大学长征医院药材科，上海 200003)

随着《医院处方点评管理规范(试行)》和《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》等文件的发布[1-2]，国家相关部委对中药饮片处方点评的重视程度和管理要求不断提高，越来越多的医疗机构药学部门建立了中药饮片处方点评制度和点评小组。目前，中药饮片处方审核及处方点评工作开展相对薄弱，并且针对中药饮片点评方法的研究较少，因此仍需不断探索并建立有效的中药饮片处方点评模式[3-5]。在我院《中药饮片处方点评制度》的指导下，本文对我院常见中药饮片不合理处方问题类型进行归类，借鉴我院成功的临床药学(西药与中成药部分)处方点评模式[6-15]，结合中药临床药学工作时遇到的问题，分别论述并提出相应的解决措施或改进建议。

1 资料与方法

依据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《中药处方格式书写规范》及我院《中药饮片处方点评制度》等文件，借助临床合理用药智能管理系统结合Excel软件按月对我院2018年度门诊中药饮片处方进行点评分析及干预，排除临床合理用药智能管理系统未抓取的数据，有效处方点评数量为42 715张，处方总数为46 371张，处方点评率为92.12%。

2 结果

2.1 不合理处方分类

依据相关管理办法及规范，我院2018年门诊中药处方合理率为90.12%。结合我院处方不合理实际情况，本研究将处方不合理情况共分为4类。其中，不合理处方主要集中于不规范处方和用药不适宜处方，占不合理处方比例分别为66.06%和26.31%，具体情况见表1。

2.2 处方合理率点评结果

我院2018年1月至12月门诊中药饮片处方合理率总体呈上升趋势，各月点评结果见表2。

表1 2018年门诊中药饮片不合理处方分类

表2 2018年1～12月门诊中药饮片不合理处方点评结果

3 讨论

3.1 制定落实及完善中药处方点评细则

审方及处方点评的依据应包括《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》及《中药处方格式书写规范》、我院《中药饮片处方点评制度》等。界定详细、清晰、完整并且符合我院实际情况的点评标准及实施要点是可行且有必要的，将有助于中药处方点评工作的开展[16]。中药处方点评细则的制定应包含但不限于以下几点：① 规定中药处方点评的依据、要点标准。② 规定中药处方点评的方法，包括科学准确的样本抽查办法以及特定表格的制定等。③ 规定中药处方点评的模块及内容：包括每月点评、季度点评、年度点评、专项点评。专项点评包括对贵细药材用量趋势以及有毒中药的点评等。④ 制定事前、事中、事后处方点评的流程，建立不合理处方的审核、沟通、反馈、通报程序以及相应的奖惩措施等。

3.2 持续改进医院信息化建设

依据《医院处方点评管理规范(试行)》第十六条，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方[1]。因我院门诊中药饮片处方已经实施电子处方程序，处方书写的规范性较之前已大幅提升。以“字迹难以辨认的”等为代表的文书性质不规范处方已基本杜绝。未来不合理处方可通过完善医生工作站开方系统来降低中药饮片处方的不合理处方率，现举例如下。

3.2.1省略脚注或脚注错误

饮片的脚注未得到相应的设置，医师在开具有特殊用法的药如三七粉、川贝粉等冲服的药时容易遗忘脚注。建议设置开方系统在开具有特殊用法的中药时自动附上相关脚注。

3.2.2重复用药

这里的重复用药是指开具相同药味相同剂量的用药，发生原因一般为医师处方时忘记已输入的中药又重新输入，或不同方剂叠加未考虑到有相同的饮片，亦或追加相关中药剂量。如果设置或增加医生处方开方系统的拦截功能，则可从源头上避免类似不合理的处方。

3.2.3用法用量书写不规范

包括免煎颗粒、外用的协定方、代茶饮的清咽润喉方常写为“水煎服分2次饭后温服”，外用处方写成“水煎服、分次、顿服”或“水煎外洗、分次、顿服”等。此类错误一般为不注意或不重视用法煎法的书写所致。如设置免煎颗粒用法项下仅为“开水冲服”、外用方剂用法项下仅为“水煎外洗”等，能有效降低用法书写不规范的错误。

3.2.4配伍禁忌的系统警示

设置开方、配药或发药系统对出现“十八反”、“十九畏”的处方做出提示或拦截功能。

3.2.5诊断书写不规范或缺失

这其中包括：① 以西医病名代替中医证型，如写为“慢性咽炎”等。② 中医辨证模糊，未写证型，如“肝病”、“肾病”、“肿瘤”。③ 以疾病症状如“腰痛”、“腹痛”、“口干”等代替诊断。④ 以无意义的字母或字样代替诊断。⑤ 临床诊断输入笔误或缺项。《国家中医药管理局关于印发中药处方格式及书写规范的通知》第八条(二)指出，中医诊断包括病名和证型(病名不明确的可不写病名)应填写清晰、完整[2]。这里临床诊断在特殊情况下不方便填写可不写(需注明原因)，但是中医诊断必须要有。此类情况可以通过设置处方开方系统中诊断或中医辩证下拉菜单以供选择，若缺失漏填则可设置提醒拦截功能。

3.3 通过与医生及时沟通可避免不合理处方

加强审方强度，对一些较为表浅的不合理处方进行及时点评及干预，与医生及时沟通可有效降低不合理处方率。如无开展中药处方事前审方条件，则可通过窗口药师、核对药师及调配人员合作来进行弥补审核中药处方的缺失。

3.3.1签字签章不规范

指纸质处方的医生或药师签字签章不规范，包括有遗漏，签字与签章不符，签字与医师留样本不符，出现此类错误应加强与医师沟通，可有效降低当天出现此类错误概率。

3.3.2超大剂量用药或者超时程用药

处方用药剂量明显大于平常用量，如处方中有毒的品种制川乌开至15 g,《中国药典》(2015版)常用量为1.5～3 g；金荞麦用至75 g，《中国药典》(2015版)常用量为 15～45 g；蝉蜕用至30 g，《中国药典》(2015版)常用量为3～6 g 等。超出常用量的中药可能为医师根据患者病情开具，当药师不能确定是否为合理用药时，应与医生沟通确认后再调剂发药。中药处方一般以7贴居多，如果处方贴数超常，药师应拒绝调配或由医生注明理由并在处方上签字签章后方可调配。

3.3.3无适应证用药

如中医诊断写为“转方”、“配药”等字样的处方，此类处方多为无脉案为满足患者需求而单开的“人情处方”，药师应拒绝调配或者确属患者病情需求可要求医生填写与药相对应的诊断。

3.3.4中药配伍禁忌

在日常调剂过程中，部分处方会出现“十九畏”甚至“十八反”的情况，我们建议药师重点记忆本单位有“十八反”、“十九畏”的品种，对常见有禁忌的配伍加强审核。 与此同时，“十八反”、“十九畏”目前仍有争议。一方面，反药同用在古方中屡见不鲜，另一方面部分当代名老中医也主张在处方中用反药，如朱良春和何绍奇著有《为“十八反”平反》[17]。因此反药同用的原因很可能是中医根据病情有意为之，当中药师不能确认方义时，应与中医沟通。

3.4 开展专项的中药处方点评

开展专项的中药处方点评有利于克服一些顽固的点评难点，可对较集中的问题进行专项点评跟进。采取的方法为临床关注-处方点评-点评结果跟进流程或采用PDCA管理模式进行处方点评。可开展专项处方点评的项目包含但不限以下内容：① 中药师难以及时审核或点评的处方，如对专病、慢病的点评，对肝肾功能不全者，对老、幼、孕、哺乳期妇女所做的专项点评以及有毒中药的点评等。② 某些反复出现且暂时无法干预的可以集中干预，如中医诊断书写不规范等。③ 监测贵细药材及有毒中药的用量，对其用药趋势进行关注，将用量不合理上涨的中药品种进行限制或关停。④ 对协定处方、核心处方或基本方剂的观察点评等。

3.5 建立便携式的院内审方、点评处方的知识库

判断诊断与用药是否相符及其他用药不适宜情况如：适应证、中药用药遴选、用法用量、联合用药、配伍禁忌等是否适宜则除了需掌握基本的中医中药及相关专业知识外，还需要中药师通过查阅文献资料及研究。判断一张处方是否开具高价药、开具2种以上相同功效药物是否有正当理由，应当查阅病史病历等，并结合患者实际情况来判断。如果仅仅凭处方来判断，较易出现片面的处方分析。在对处方有疑问时需要与医师沟通了解方义及原由。在点评工作中注意查询收集相关资料、咨询专家建议等方式来建立完备的知识库，为审方和处方点评工作提供快捷便利的手段。知识库包括中医方剂、中药用法用量、相互作用、医生用药经验分析、点评难点、不同中医流派，不同医生的用药经验等。知识库包含内容举例如下。

3.5.1对配伍禁忌、遴选药物、联合用药适宜性的判断

应借用中药不良反应数据库，充分查阅文献资料，收集中药、化学临床药学信息和医院典型个案，开展慢性病的管理，逐步构建院内的中药数据库、规则库及知识库。通过研究中药不良反应机理来提高对中药配伍禁忌、药物遴选及联合用药不合理处方的识别能力。

3.5.2中医诊断及证型

由于处方上信息量较少，如有电子药历等数据库的支持，调出相关数据或信息，查阅《中医病症分类代码》、《中医临床诊疗术语·疾病部分》、《中医临床诊疗术语·证候部分》、《中医临床诊疗术语·治法部分》等揭示理-法-方-药关系中医证型数据库[18]，则对审方及处方点评有很大的意义。

3.5.3对“君、臣、佐、使的排序”的判断方法

对“君、臣、佐、使的排序”的判断需要调出患者的病历病案，研究病情，查阅文献资料掌握基础方，理解医师开方的方义复合组方的应用，应用科学数学手段探讨“君、臣、佐、使的排序”。如蒋健的《从甘麦大枣汤治疗汗证探讨复方配伍的君臣佐使》[19]，通过基础方的应用研究复合组方的君臣佐使。

3.5.4中药剂量的把握

实践经验发现，现有医生的处方大多数药量均超过《中国药典》，中医不传之秘在于量，如果拘泥于《中国药典》给出的常用量判断中药剂量是否合理，而不按实际情况，是不利于医生处方的实际效果的。肖小河等[20]的《突破中药传统用量，提高中医药临床疗效》旨在阐明中药量-效(毒)关系, 突破中药传统用量局限, 认为增加中药用量可能将是提高中医药临床疗效的重大乃至根本性举措。处方点评时判断中药剂量是否合理，可通过分析本院医生用药剂量分布规律，并查询文献资料求证或咨询专家，再逐步制定出适合本院的处方用药剂量规则等方式进行。如遇药典中性味归经提示有毒的中药品种超出常用量时，药师应按有关规定请医生签字确认。

4 结语

总之，建立有效的中药处方点评方法需要结合本院的实际情况，持续地对点评模式进行更新完善。制定、落实及改进处方点评制度和中药处方点评细则，采取专项处方点评等措施，加强与相关科室沟通合作，针对中药临床中遇到的问题分清主次、急缓，标本兼治地进行中药处方点评与干预。中药师应加强中医药基础理论知识的学习，掌握最新进展；在点评处方工作中要善于积累经验，探索中药处方点评难点的解决方法；定期总结收集相关经验，汇入院内的中药点评处方知识库，参与中药饮片处方点评信息系统建设，从而减少中药不合理处方，促进中药饮片的合理应用。