回顾性分析PIVAS细胞毒类抗肿瘤药物不合理用药医嘱

甄炬荃 温坚坤

【摘要】 目的 分析静脉用药调配中心（PIVAS）细胞毒类抗肿瘤药物的不合理使用情况。方法 回顾性分析2016年1月～2017年12月PIVAS配置的细胞毒类抗肿瘤药物医嘱19900例， 对不合理用药情况进行总结。结果 19900例细胞毒性抗肿瘤药物医嘱中， 有221例为不合理用药医嘱。细胞毒性抗肿瘤药物不合理医嘱数目逐年下降， 不同时间段比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。不合理医嘱包括溶媒选择、溶媒用量、给药剂量、给药途径、其他， 溶媒选择不合理是最常见的类型， 占58.82%。注射用吉西他滨用量不合理率为21.82%， 注射用奈达铂用量不合理率为5.45%;从给药剂量上看， 鸦胆子油乳注射液、艾迪注射液和复方苦参注射液给药剂量不合理率分别为38.89%、27.78%和22.22%。结论 PIVAS细胞毒类抗肿瘤药物不合理用药医嘱类型多样， 需予以针对性干预措施， 以提高细胞毒类抗肿瘤药物的临床应用价值， 为患者的生命安全提供保障。

【关键词】 静脉用药调配中心;细胞毒类抗肿瘤药物;不合理用药医嘱

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.075

PIVAS是遵照国际标准构建的集药学和科研为一体的医疗机构。它要求专业药学人员严格按照工作流程， 对抗生素、细胞毒性药物和全静脉营养液等静脉用藥进行配置， 为疾病的治疗提供服务[1]。细胞毒类抗肿瘤药物的配置是PIVAS的重要组成部分， 用药医嘱不合理可使患者用药过程中出现一系列毒副作用， 既影响疾病治疗效果， 也会加重患者原有疾病[2]。为此， 本院对PIVAS自2016年1月～2017年12月期间的细胞毒类抗肿瘤药物不合理用药医嘱进行回顾分析， 提出相应的方法措施， 以提高临床用药的合理性。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院PIVAS从2016年1月～2017年12月间配置细胞毒类抗肿瘤药物医嘱19900例。

1. 2 方法 以19900例细胞毒类抗肿瘤药物医嘱为研究材料， 进行回顾性分析， 参照《新编药物学》[3]、《459种中西药注射剂配伍变化及临床应用检索表》[4]、相关参考文献和药物说明书等资料， 整理汇总不合理医嘱， 对其在2016～2017年期间的发展趋势进行统计分析。

1. 3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 不合理医嘱总体情况 自2016年1月～2017年12月， 细胞毒性抗肿瘤药物不合理医嘱数目逐年下降， 不同时间段比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 不合理医嘱分类 细胞毒性抗肿瘤药物不合理医嘱包括溶媒选择、溶媒用量、给药剂量、给药途径、其他， 溶媒选择不合理是最常见的类型， 占58.82%。见表2。

2. 3 溶媒用量不合理 注射用吉西他滨、注射用环磷酰胺、多西他赛注射液、注射用吡柔比星用量多于正确用量， 注射用卡帕、注射用奈达铂用量少于正确用量。见表3。

2. 4 给药剂量不合理 在18例给药剂量不合理医嘱中， 鸦胆子油乳注射液7例， 所占比例为38.89%， 艾迪注射液和复方苦参注射液的占比分别为27.78%和22.22%。见表4。

2. 5 给药途径不合理 共出现了5例给药途径不合理医嘱， 2例为长春瑞滨给药不合理， 其中1例为肌内注射， 1例为口服;2例注射用卡铂给药途径不合理， 均为静脉推注给药;1例为多西他赛注射液给药不合理， 给药方式为肌内注射。

3 讨论

3. 1 不合理医嘱总体情况 本院PIVAS自2016年1月～2017年12月间共登记19900例细胞毒性药物医嘱， 其中221例为抗肿瘤药不合理医嘱， 所占百分比为1.11%， 相关工作者通过对不合理医嘱发生原因进行分析， 在此基础上予以针对性干预措施， 总体不合理医嘱和抗肿瘤用药不合理医嘱例数和所占比例下降明显， 用药合理性和安全性得到明显提升。

3. 2 不合理医嘱分类 抗肿瘤药物不合理医嘱主要有溶媒选择、溶媒用量、给药剂量和给药途径几种类型， 溶媒选择不合理是其中最易出现的类型， 在221例不合理医嘱中溶媒选择的占比为58.82%， 明显高于其他分类。根据患者病情需要和症状表现合理选择溶媒， 是发挥抗肿瘤药物临床应用价值的基础[5]。

3. 3 溶媒选择不合理 溶媒选择不合理会导致药物配置后出现颜色改变、沉淀、药物成分分解等性质上的改变， 不但影响混合药液治疗效果的发挥， 也会增加用药后所致不良反应发生风险[6]。例如：奥沙利铂只可与浓度为5%的葡萄糖溶液混合， 而无法混入氯化合物和盐溶液中;同样， 卡铂也只能与浓度为5%的葡萄糖溶液混合， 但该药物受生产工艺的影响， 也可与浓度为0.9%的氯化钠溶液混合;奈达铂只能溶于浓度为0.9%的氯化钠注射液中;一般来讲， 认为同类药物或通用名称相同药物， 可作为同种媒介使用的观念是错误的， 浓度为9%的氯化钠注射液无法溶解吡柔比星， 只能以浓度为5%的葡萄糖溶液作为溶媒;不同厂家和批次的吡柔比星溶媒选择也存在不同， 产自辉瑞制药的药物可溶解于浓度为0.9%的氯化钠溶液中， 但使用同样的溶媒对海正药业生产的吡柔比星进行稀释时， 难以获得理想的稀释效果。即便经过震荡， 仍会在试管内发现絮状物， 因此优先选择浓度为5%葡萄糖溶液， 以保障溶液质量。

3. 4 溶媒用量不合理 严格控制溶媒用量可保证抗肿瘤药物疾病治疗效果的发挥[5]。溶媒用量过多过少都会影响抗肿瘤药物的药效：前者可使药物浓度下降， 难以获得预期治疗效果， 后者可使药物浓度超出合理范围， 导致输液反应和不良反应的出现， 严重时可对患者器官和血管产生刺激性， 造成损伤[7]。在221例抗肿瘤药物不合理医嘱中， 有55例由溶媒用量不合理所致， 所占比例为24.89%;选择药物滴注时间的同时， 也要对溶媒的用量进行规范。有些药物说明书对溶媒用量作出明确规定， 也有说明书对溶媒用量未直接规定， 而是对输注时间、药物浓度和稳定性等相关条件提出要求， 在此基础上确定溶媒用量[8]。如使用多西他赛注射液时， 该药品说明书规定药物浓度应控制在0.9 mg/ml以下， 若药物浓度超过这一标准， 可使得毒副作用的发生风险增大， 需增加溶媒用量， 严格按照药物说明书使用;注射用环磷酰胺稳定性差， 在室温避光环境下， 其药性仅能保持2～3 h， 需对药物溶媒量进行严格控制。

3. 5 给药剂量不合理 给药剂量与药效高低密切相关。给药剂量低于规定剂量时， 药物治疗效果达不到预期， 也会增加用药后不良反应发生风险;给药剂量过高时， 可导致中毒反应的产生[9]。为此必须正确显著给药剂量。以艾迪注射液为例， 其说明书提示， 药品剂量在50～100 ml之间时， 溶媒剂量应在400～450 ml之间， 以100 ml的药物剂量混合450 ml溶媒为药物浓度进行推算， 在250 ml溶媒中加入65 ml艾迪注射液， 药物浓度明显高于最高浓度范围， 给药剂量不合理。

3. 6 给药途径不合理 使用抗肿瘤药物可经静脉给药、动脉注射、肌内注射、肿瘤内注射和口服等多种途径进行， 静脉给药是其中最常用的给药途径， 具体给药方式由细胞增殖动力学原理和药物对血管的影响情况决定。植物碱类和蒽醌类抗生素等刺激性药物适合选择静脉推注方式， 如使用长春瑞滨时， 药物外渗可导致周围皮肤红肿甚至是坏死， 应先静脉推注15～20 min， 静脉滴注浓度为0.9%的氯化钠溶液对静脉进行冲洗;抗代谢类药物和铂类药物通常选择静脉滴注给药方式， 如使用奥沙利铂时需严格按照药物说明书控制药物滴注时间， 以减少外周感觉神经毒性的发生风险[10]。

综上所述， 细胞毒类抗肿瘤药物因其自身特殊性， 对静脉给药方式提出了更为严格的要求， 医嘱不合理时， 不但不能充分发挥药物的疾病治疗效果， 也可增加用药后不良反应发生风险， 严重时可对患者生命安全构成极大威胁。为此需要临床工作者以PIVAS为平台， 积极主动学习相关知识， 注重细胞毒类抗肿瘤药物医嘱的审核流程， 贯彻落实药学服务以患者为中心的工作理念， 提高临床用药的规范性和合理性， 在此基础上推动医院整体服务质量和水平的提升。

参考文献

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[3] 陳新谦， 金有豫， 汤光. 新编药物学. 第17版. 北京： 人民卫生出版社， 2014： 721-773.

[4] 张石革， 崔嵘， 袁英， 等. 459 种中西药注射剂配伍变化及临床应用检索表. 北京： 北京科学技术出版社， 2010：1-5.

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[8] 张圣洁， 赵耀. 2017年1～9月南京医科大学附属儿童医院静脉用药集中调配中心审核干预医嘱分析. 现代药物与临床， 2018， 33（4）：975-980.

[9] 秦后权. 联合用药与给药剂量对中药注射剂安全性的影响研究. 中国实用医药， 2017， 12（29）：148-149.

[10] 周瑾， 葛继芸， 孙慧慧， 等. 抗肿瘤药物和全静脉营养液不合理医嘱干预及防范措施. 药学实践杂志， 2017， 35（5）：475-478.

[收稿日期：2019-12-18]