关节镜下单个锚钉固定治疗急性期ACL止点撕脱骨折的效果探讨

陈泽雁 王国亮 张镇锋

【摘要】 目的 探讨关节镜下利用单个锚钉固定治疗急性期前交叉韧带（ACL）止点撕脱骨折的手术效果。方法 5例急性期ACL止点撕脱骨折（Meyers and Mckeever Ⅲ型）患者， 采用硬腰联合麻醉或单侧肢体神经阻滞麻醉， 膝关节镜前内、前外侧及髌韧带正中入路， 刨刀清理骨折端， 在胫骨撕脱面骨床的后缘处打入直径5.0 mm带双缝线锚钉1枚， 将缝线环绕撕脱的ACL骨块建立胫骨隧道， 将缝线引出胫骨表面后打结收紧固定。观察预后效果。结果 5例患者术后随访时间5～12个月， 中位随访时间9.6个月。ACL撕脱骨折均达到接近解剖复位上的愈合， 中位愈合时间3.8个月。Lysholm评分结果优4例， 良1例。恢复过程中， 均未发生骨折块移位、锚钉缝线松脱、关节感染、锚钉异物反应等。结论 关节镜下利用单个带线锚钉固定治疗急性期ACL止点撕脱骨折具有操作相对简单、骨块固定牢靠、创伤小、经济可行的优点， 术后配合膝关节支具保护及口服消炎止痛药， 能获得骨折愈合， 并恢复膝关节正常功能， 值得临床推广。

【关键词】 关节镜;单个锚钉固定治疗;前交叉韧带止点撕脱骨折;带线锚钉;支具保护

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.013

【Abstract】 Objective   To discuss the surgical effect of single anchor fixation under arthroscopy in the treatment of acute anterior cruciate ligament （ACL） avulsion fracture. Methods   There were 5 patients with acute avulsion ACL fracture （Meyers and McKeever type Ⅲ）. All patients underwent spinal epidural anesthesia or unilateral limb nerve block anesthesia. The anterior internal and anterolateral approach of knee arthroscopy and the median approach of patellar ligament were performed， then planer to clean the fracture end. Inserted a 5.0 mm diameter double suture anchor at the posterior edge of the tibial avulsion facial bed， surround the avulsed ACL bone with sutures， and established a tibial tunnel. Tied the sutures out of the surface of the tibia to tie and tighten. The prognostic effect was observed. Results   5 patients were followed up for 5-12 months， with a median follow-up of 9.6 months. All ACL avulsion fractures were close to the healing on anatomical reduction， and the median healing time was 3.8 months. Lysolm score showed 4 excellent cases and 1 good case. During the recovery， there was no displacement of fracture block， loosening of bolt suture， joint infection， reaction of bolt foreign body， etc. Conclusion   Arthroscopic fixation of acute ACL avulsion fracture with a single stature anchor has relatively simple operation， solid fixation of bone mass， small trauma， and economical feasibility. After the operation， with the protection of knee joint brace and oral anti-inflammatory painkiller， the fracture can be healed and the normal function of knee joint can be restored， which is worth clinical promotion.

【Key words】 Arthroscopy; Single anchor fixation; Anterior cruciate ligament avulsion fracture; Suture anchor; Brace protection

膝关节ACL止点撕脱骨折在高处坠落、交通事故、运动损伤中多见[1]， 撕脱移位后， ACL失去原有张力及功能， 造成膝关节疼痛、活动受限、行走无力、关節不稳定等一系列症状， 保守治疗不能将骨块复位恢复ACL正常张力， 切开复位会对患者造成较大损伤， 后期合并关节粘连、屈伸受限等并发症[2]。为探究更好的治疗方法， 本研究分析关节镜下单个锚钉固定治疗急性期ACL止点撕脱骨折的效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年5月～2018年5月广州开发区医院骨伤科收治的5例急性期ACL止点撕脱骨折（Meyers and Mckeever Ⅲ型）患者作为研究对象。其中男4例， 女1例;中位年龄31.3岁;右侧4例， 左侧1例;伤后查膝关节正侧位， CT平扫及核磁共振明确ACL止点撕脱骨折Ⅲ型， 并且半月板、后交叉韧带、内外侧副韧带均完好， ACL股骨端无断裂， 无合并胫骨平台及股骨髁的撞击骨折。

1. 2 手术方法 患者取平卧位， 硬腰联合麻醉或单侧肢体神经阻滞麻醉， 采用膝关节镜手术常规器械、硬膜外穿刺针、2号爱惜帮线及施乐辉Smith&Nephew 5.0带双缝线锚钉。膝关节镜前内、前外侧及髌韧带正中入路， 用刨刀清理骨折端， 清除血凝块及嵌入的部分滑膜组织， 在胫骨髁间撕脱骨床的后缘打入直径5.0 mm带双缝线锚钉1枚， 利用硬膜外穿刺针和2号爱惜帮线引导， 将锚钉缝线的一端从前叉的后方穿出， 将双侧双线打“8”字活结交叉后， 缝线两端分别穿出由前叉定位器建立的胫骨骨隧道， 将缝线引出至胫骨表面后， 髓核钳持续压迫骨块复位， 在胫骨表面打结， 完成骨块复位固定。被动活动膝关节， 检查前叉止点骨块的稳定性， 确认无明显移位后结束手术。

1. 3 术后处理 术后均用膝关节支具维持伸膝20°固定3周， 关节间断冷疗48～72 h， 塞来昔布胶囊（商品名：西乐葆）0.2 g， b.i.d.口服， 配合激光等物理治疗， 患者可作下肢肌肉等长收缩训练， 防止肌肉萎缩、血栓形成及废用性骨质疏松。术后次日和术后3周均复查X光片， 并在术后3周开始调节膝关节支具活动度， 逐渐训练关节屈伸活动度， 目标为术后4周关节活动度（ROM）达90°。观察患者的预后效果。

2 结果

5例患者术后随访时间5～12个月， 中位随访时间9.6个月。ACL撕脱骨折均达到接近解剖复位上的愈合， 中位愈合时间3.8个月。Lysholm评分结果优4例， 良1例。恢复过程中， 均未发生骨折块移位、锚钉缝线松脱、关节感染、锚钉异物反应等。

3 讨论

ACL是膝关节重要的静力稳定结构， 与其他结构共同作用限制胫骨过度移位。ACL止点撕脱骨折会引起膝关节不稳定， 进一步造成关节内软骨、半月板等损伤[3， 4]。Meyers and Mckeever Ⅲ型ACL止点撕脱骨折属常见的关节内骨折， 会破坏ACL张力， 影响关节稳定。

本研究主要使用Smith&Nephew 5.0带双缝线锚钉固定ACL止点撕脱骨折， 在操作难度、经济费用、术后安全性及是否需第2次手术等方面均具有优势。在实施该类手术过程中， 有以下体会：①锚钉打入骨床的位置及角度至关重要， 进钉点是胫骨撕脱骨床的后上缘， 接近后方平台软骨， 与胫骨平台呈45°夹角打入。主要原因：如果锚钉在骨床的中央或近中央附近处打入， 钉尾的双线势必阻碍骨块的复位， 当缝线打结收得越紧、线受到的牵张力越大时， 对骨块复位的阻碍力越大;打入锚钉时， 将关节进一步屈曲， 前上至后下方向约与胫骨平台夹角45°打入， 这样锚钉可获得较强的抗拔力。操作过程中， 旋转关节镜镜头获得补充视野， 便于观察周围， 使定位更加准确;②将锚钉双线的一端从前叉的后方引出后， 先打活结作初步固定， 活结的目的：将双线引出胫骨表面打结时， 可进一步收紧前叉表面的线结， 加强复位后的骨块固定;如果打死结， 当拉紧缝线在胫骨表面打结时， 前叉撕脱骨块不能受领结的牵扯而均匀受力， 固定效果明显下降。③建力胫骨隧道的内口位置亦十分重要。利用ACL重建的定位工具， 选择在锚钉所在位置的180°对立点的两侧， 使锚钉、两个胫骨隧道的内口近乎等腰三角形， 这样双侧双线可以获得张力上的平衡， 固定效果最好， 而且对ACL的“束缚”最小。

本研究中1例ACL止点撕脱骨折患者， 诊断Meyers and Mckeever Ⅲ型， 行关节镜下单锚钉缝线内固定术， 手术方法同上述。在打入锚钉时没有掌握好角度， 打入后锚钉纵轴与胫骨平台约5°， （目标角度位45°）， 且严重偏后， 术后予石膏固定膝关节1个月， 所幸该患者在恢复过程中， 未发生锚钉拔钉， 术后4个月复查胫骨撕脱骨块基本愈合。见图1， 图2， 图3， 图4。

微创关节镜下治疗ACL止点撕脱骨折的手术方法众多， 如撕脱骨折块复位后可吸收钉固定， 骨折复位后用弯曲克氏针内固定、骨块复位后空心钉固定[5]、双endobutten钢板固定[6]、钢丝固定[7]等诸多方法， 以上手術方式均有利弊。如使用可吸收螺钉内固定时， 因置入可吸收螺钉之前， 需要对撕脱骨块进行预打孔， 攻丝后方可拧入螺钉， 此过程可能造成骨块爆裂， 拧入可吸收钉后留存钉尾的长度难以把握， 钉尾太短骨块容易从钉帽下脱出， 太长则容易造成伸直位撞击;使用空心螺钉固定骨块时， 亦存在骨块爆裂可能， 而且需要第2次手术取出螺钉， 由于空心螺钉钉帽需要紧压骨块表面， 骨折愈合后， 钉帽势必被前叉覆盖， 第2次手术取螺钉时， 为显露螺钉， 对前叉进行射频消融在所难免， 将一定程度上损伤ACL;双endobutten钢板固定手术耗材费用较高， 在引入钢板进入关节腔时， 需要在胫骨上开2个直径至少4 mm的骨隧道， 这样术后容易造成关节液外露， 影响伤口愈合可能;钢丝固定需要第2次取钢丝， 钢丝断裂残留等弊端。而双锚钉4线固定撕脱骨块的手术方法与本组大同小异， 经过本组5例的跟踪随访， 单锚钉双线固定骨块， 强度足以维持到骨块愈合， 关键在于锚钉和胫骨骨道内口的准确定位， 术后穿戴膝关节支具保持伸膝20°位3周， 这样既节省医疗费用， 又缩短手术时间， 减少体内异物存留。当然不可否认， 本组研究样本量偏少， 研究等级偏低， 可能发现不了小概率事件， 随访时间平均偏短。

综上所述， 关节镜下单个锚钉固定治疗急性期ACL止点撕脱骨折， 术后配合膝关节支具保护及口服消炎止痛药， 手术操作简便， 效果确切， 医疗费用性价比较低， 是治疗急性期ACL止点撕脱骨折的理想治疗手段， 值得临床推广。

参考文献

[1] Aderinto J， Walmsley P， Keating JF. Fractures of the tibial spine： Epidemiology and outcome. Knee， 2008， 15（3）：164-167.

[2] Huang TW， Hsu KY， Cheng CY， et al. Arthroscopic Suture Fixation of Tibial Eminence Avulsion Fractures. Arthroscopy the Journal of Arthroscopic & Related Surgery， 2008， 24（11）：1232-1238.

[3] 赵俊才. 半月板缝合针引导钢丝关节镜下内固定对前交叉韧带胫骨嵴撕脱骨折患者术后膝关节功能的影响. 数理医药学杂志， 2019， 32（3）：46-47.

[4] Caprio D， Francesco. Combined Arthroscopic Treatment of Tibial Plateau and Intercondylar Eminence Avulsion Fractures. The Journal of Bone and Joint Surgery （American）， 2010， 92（S2）：161-169.

[5] 张仕兵， 周中， 谢林， 等. 关节镜下空心螺钉结合齿状垫片治疗前交叉韧带止点撕脱骨折. 中外医学研究， 2016， 14（27）：117-119.

[6] 李歡， 徐鹏， 方盛， 等. 关节镜下单隧道双Endobutton钢板固定前交叉韧带止点撕脱骨折的临床疗效. 江苏医药， 2017， 43（15）：1112-1115.

[7] 周济超. 关节镜下钢丝“8字”固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折. 中国矫形外科杂志， 2018， 26（22）：2111-2112.

[收稿日期：2019-09-11]