CT动静脉造影在上矢状窦旁脑膜瘤术前评估中的应用价值

杨文 刘福珍 吕健

摘要：目的  探讨CT动静脉造影在上矢状窦旁脑膜瘤术前评估中的应用价值。方法  回顾性分析2016年1月～2019年12月我院确诊的36例上矢状窦旁脑膜瘤CT动静脉造影资料，分析引流静脉显示情况、肿瘤血管形态、侧枝循环形成情况以及肿瘤与上矢状窦之间的关系等影像学特征。结果  共36例颅内脑外上矢状窦旁脑膜瘤，位于上矢状窦前1/3范围13例，中后1/3范围23例;位于上矢状窦左侧9例，位于右侧16例，骑跨上矢状窦11例;肿瘤直径1.32～6.88 cm，平均肿瘤直径（3.53±0.59）cm;通过三维后处理可清晰显示瘤体血管情况以及供血动脉、引流静脉以及侧枝循环情况;肿瘤与上矢状窦存在间隙6例，贴近毗邻13例，单纯压迫伴矢状窦部分狭窄12例，包绕侵犯5例。结论  CT动静脉造影可以清晰显示上矢状窦旁脑膜瘤引流静脉显示情况、肿瘤血管形态、侧枝循环形成情况以及肿瘤与上矢状窦之间的关系等心态学特征，可有效指导手术入路的选择。

关键词：上矢状窦;CT动脉成像;CT静脉成像;脑膜瘤

中图分类号：R739.45                              文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.06.056

文章編号：1006-1959（2020）06-0164-04

Abstract：Objective  To explore the value of CT arteriovenous angiography in the preoperative evaluation of superior sagittal sinus meningioma. Methods  Retrospective analysis of CT arteriovenous angiography data of 36 cases of superior sagittal parasinus meningioma diagnosed in our hospital from January 2016 to December 2019. The drainage vein display， tumor vessel morphology， collateral circulation formation， and tumor The relationship between sagittal sinus and other imaging features.Results  A total of 36 cases of intracranial and extracranial superior sagittal sinus meningiomas were located in 13 cases in the anterior 1/3 of the superior sagittal sinus and 23 cases in the middle and posterior 1/3 of the superior sagittal sinus; 9 cases were located on the left side of the superior sagittal sinus， 16 cases were on the right side， and 11 cases were riding on the superior sagittal sinus. The tumor diameter was 1.32 to 6.88 cm， and the average tumor diameter was （3.53±0.59） cm. The tumor was clearly displayed through three-dimensional post-processing. Body blood vessels and blood supply arteries， draining veins， and collateral circulation; 6 cases had tumors and superior sagittal sinus， 13 cases were adjacent，compression with sagittal sinus stenosis in 12 cases was simple compression， and 5 cases were encircled.Conclusion  CT arteriovenous angiography can clearly show the situation of drainage vein display of superior sagittal paranasal meningioma， tumor vascular morphology， lateral branch circulation formation and the relationship between tumor and superior sagittal sinus， effectively guide the choice of surgical approach.

Key words：Superior sagittal sinus;CT arterial imaging;CT venous imaging;Meningioma

脑膜瘤（meningioma）是起源于脑膜及脑膜间隙蛛网膜颗粒细胞的肿瘤，发病率占颅内肿瘤的19.2%，居第2位，50%位于矢状窦旁，其他位于大脑凸面、大脑镰旁者多见，其次为蝶骨嵴、鞍结节、嗅沟、小脑桥脑角与小脑幕等部位[1]。脑膜瘤分子生物学行为比较稳定，通常适合手术切除，预后良好，但术后易并发脑水肿、脑积水及神经功能障碍等疾病，其中脑水肿最常见[2]。上矢状窦主要通过额极静脉、前额静脉、上吻合静脉及前臂静脉引流大脑额叶和顶叶血液回流，上矢状窦旁脑膜瘤术前评估引流静脉显示情况、肿瘤血管密度与形态、侧枝循环形成情况以及肿瘤与上矢状窦之间的关系非常关键，对确定手术入路、减少术中出血以及减少术后脑水肿具有重要的价值。本研究回顾性分析2016年1月～2019年12月我院确诊的36例上矢状窦旁脑膜瘤CT动静脉造影资料，通过分析引流静脉显示情况、肿瘤血管形态、侧枝循环形成情况以及肿瘤与上矢状窦之间的关系等影像学特征，以期对临床治疗提供参考依据。

1资料与方法

1.1一般资料  回顾性分析2016年1月～2019年12月南溪山医院确诊的36例上矢状窦旁脑膜瘤CT动静脉造影资料，其中男27例，女9例;年龄28～71岁，平均年龄（49.00±2.34）岁;发病部位位于邻近额叶15例，邻近顶叶21例，均为单发。临床表现：部分无临床表现，仅在体检时偶然发现，头疼头晕28例，进行性加重呕吐18例。

1.2影像学检查  设备：西门子SOMATOM Definition AS+;检查部位：头颅CTA/CTV;摆放体位：仰卧，下颌内收，两外耳孔与台面等距，头颅正中矢状面与台面中线重合，听呲线与台面垂直。扫描范围：第二颈椎下缘至头顶部;曝光参数：使用CARE Dose4D（自动管电流调节）CARE KV（自动管电压调节）技术;增强方法：采用触发法，触发点位于主动脉弓下缘升主动脉层面。触发阈值为80 HU。扫描方法及参数：注射对比剂后延迟8 s后监测触发，达到触发阈值后延迟4 s开始扫描动脉期，扫描方向为足到头，螺距为1.5，层厚0.6 mm，扫描时间约2 s。动脉期扫描完成后延迟6 s扫描静脉期，扫描方向为头到足，螺距为0.35，层厚0.6 mm，扫描时间约为6 s。注射对比剂方法：使用350 mgI/ml，采用双筒双期扫描，第一期对比剂，第二期生理盐水对比剂用量/生理盐水用量：体重KGX 0.8～1.2，注射速率：4.0～6.0 ml/s。

1.3影像分析  对上矢状窦旁脑膜瘤CT静脉造影（CTV）资料进行分析，包括引流静脉显示情况、肿瘤血管形态、侧枝循环形成情况以及肿瘤与上矢状窦之间的关系等影像学特征，并记录脑膜瘤病理学分型。

2结果

2.1基本情况  共36例颅内脑外上矢状窦旁脑膜瘤，位于上矢状窦前1/3范围13例，中后1/3范围23例;位于上矢状窦左侧9例，位于右侧16例，骑跨上矢状窦11例;肿瘤直径1.32～6.88 cm，平均肿瘤直径（3.53±0.59）cm;其中WHOI级22例，WHOⅡ级9例，WHOⅢ级5例;组织学分型中以纤维细胞型为主，共19例，其他组织学分型包括脑膜细胞型7例，血管瘤型4例，透明细胞型3例，合体细胞型2例，非典型脑膜瘤1例。

2.2影像学表现  36例脑膜瘤患者CT动静脉成像均成功获得满意的原始数据，额极静脉、前额静脉、上吻合静脉以及前臂静脉等一级引流静脉均成功显示（图1，图2）;通过三维后处理可清晰显示瘤体血管情况以及供血动脉和引流静脉（图1，图3）;肿瘤与上矢状窦存在间隙6例（图1），贴近毗邻13例，单纯压迫伴矢状窦部分狭窄12例（图2，图4），包绕侵犯5例（图3）。36例脑膜瘤患者中共有27例可以显示一级引流静脉间的侧枝循环情况（图3，图4）。

3讨论

脑膜瘤病理分级大多为WHOⅠ级或者Ⅱ级，上矢状窦旁脑膜瘤位置表浅，可通过手术切除达到治愈，但由于肿瘤血供丰富，矢状窦旁引流静脉密集，出血、水肿等手术并发症较多[3]。通过术前分析引流静脉显示情况、肿瘤血管形态、侧枝循环形成情况以及肿瘤与上矢状窦之间的关系等影像学特征，可减少手术并发症发生风险，对于改善患者预后具有重要意义。

脑膜瘤手术切除率根据脑膜瘤的不同情况而定，凸面脑膜瘤手术成功率在95%以上，颅底脑膜瘤成功率在80%以上[4]。上矢状窦引流静脉变壁比较薄，静脉吻合网个体变异较大，上矢状窦闭塞或狭窄后可通过侧支循环代偿，但代償效果受多种因素影响，易发生静脉性梗死。因此，如术前术区引流静脉以及侧枝循环术前评估不全，术中全部切除肿瘤时有可能影响正常脑组织及其供血或损伤引流静脉和侧枝循环，而导致相应引流区域水肿[5]。同时，静脉损伤后会导致引流区域脑组织血液回流受阻，静脉压增高，使得局部脑组织血流灌注下降，血脑屏障破坏，红细胞外渗，继而静脉压进一步升高，当脑血流量下降到神经元生存所需的最低水平以下时，可引发静脉性脑梗死[6]。因此，术前有效评估肿瘤术区引流静脉分布情况以及侧枝循环开放情况对避免术中静脉损伤、术后静脉性梗死具有重要意义。本研究中36例大脑镰旁脑膜瘤患者CT动静脉成像对上矢状窦引流的额极静脉、前额静脉、上吻合静脉以及前臂静脉等一级引流静脉均成功显示，通过三维后处理可清晰显示侧枝循环开放情况、术区血管分布与侧枝代偿，对手术方案的制定以及术中上矢状窦结扎、分流以及修补等手术方案的选择提供了直观的解剖学参考。根据这些图像，基本可明确肿瘤和静脉的位置关系，进而选择合适的手术入路，避开重要静脉，从而在有效减少术中并发症的基础上，合理减少患者的手术创伤，尽可能的保护正常脑组织，提高术后患者的生活质量。

近年来，随着医疗技术的提高，显微外科技术的应用，脑膜瘤的切除率、治愈率逐步提高，术后后遗症、并发症逐步减少[7]，但精细的手术操作在术前直观地评估肿瘤的大小、形态、部位、血供、血管包绕情况、肿瘤边界等形态学特征非常重要[8]。由于上矢状窦旁脑膜瘤解剖部位的特殊性，肿瘤的位置及上矢状窦的位置及毗邻关系直接决定手术模式的选择和手术效果。对矢状窦冠状缝以前的部分，由于引流静脉较少，不管侧枝循环开放程度如何，都可将肿瘤连同受累的上矢状窦一并切除，减少术后复发[9];对于矢状窦尚通畅的中、后1/3脑膜瘤侵润者，不可轻易阻断上矢状窦，必要时需在切除肿瘤后修补窦壁;在术前影像学检查证实静脉窦完全闭塞且有良好的侧支循环前提下，可将肿瘤连同受累的矢状窦及大脑镰一并切除[9]。CTV作为一种可靠性的检查技术，操作简便，检查费用低，可进行大范围的血管成像，清晰显示颅内静脉系统，具有整体感和直观性，越来越被临床所重视。术前应用CTV检查可为手术方案的制定提供重要信息。此外，CTV横断层图像还可显示肿块内部和周围的组织结构改变，如血供状况，肿块内坏死、出血、细微钙化及囊变等，明确肿块与脑实质、颅板的关系[10]。本研究中位于上矢状窦前1/3范围13例，中后1/3范围23例;位于上矢状窦左侧9例，位于右侧16例，骑跨上矢状窦11例;CT血管成像清晰显示肿瘤与上矢状窦之间的关系，其中存在间隙6例，贴近毗邻13例，单纯压迫伴矢状窦部分狭窄12例，包绕侵犯5例。通过CT血管成像对肿瘤位置、大小、形态以及肿瘤与上矢状窦毗邻关系的显示可以有效指导手术入路的选择，术前对上矢状窦是保留、切除还是修补术式的选择具有重要意义。

总之，头颅CT血管成像可以清晰显示上矢状窦旁脑膜瘤引流静脉显示情况、肿瘤血管形态、侧枝循环形成情况以及肿瘤与上矢状窦之间的关系等心态学特征，可以有效指导手术入路的选择，在减少手术并发症的同时提高手术成功率。

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收稿日期：2019-12-18;修回日期：2019-12-29

編辑/杜帆