我国候鸟人群医疗保障支持系统研究

彭召辉 吴雅诗 吴小娜

摘要：候鸟式养老的主要需求是医养结合、医疗旅游。完善医疗服务体系对当地的经济、就业发展有着积极影响。为协调候鸟人群的医疗刚需与异地医保机制的矛盾，我们基于海口市的基线调查，对异地就医报销难进行分析，旨在早日实现全国医保异地统筹。

关键词：候鸟人群;异地医保政策;即时结算

候鸟人群定义各有不同，本文研究的主要对象是冬季在海口市居住时间长达3个月以上因季节变化而回到京津冀的一类主要年龄在50周岁以上的人群。医保基金承载能力有限与民众日益增加的异地就医需求之间不均衡等问题，对我国异地医保统筹系统的完善形成严重阻碍，如何协调顺畅的异地就医结算服务和有序的就医秩序之间的关系，建立统一的医保信息联网平台成为关键。

一、医保异地制度现状与挑战

（一）各地区政策差异

我国各统筹地区现行的医保制度不同，人们都希望到医疗水平高、待遇好的地区就医，容易增大医保服务工作的负担，导致不同地区的医疗资源不相协调，使异地就医结算效率低下。

（二）备案宣传度不高、手续繁杂

异地就医必须完成的一环是事先备案登记，但大多候鸟人群在统筹以外的地区就医没有经过备案登记。需要异地就医即时结算的病人须准备社保卡、身份证和当地参保规定的材料，选择异地就医定点医院，向原参保机构申请异地就医备案登记。

（三）联网信息系统存在缺漏

我国各地区信息系统建设和规范、网络维护技术不统一，在结算医疗费用时，参保人员常常出现信息不对称、数据失效等情况，各地之间医疗数据的共享难以实现。

（四）医保基金监管难度大

医保部门无法同步监管异地医疗行为，使各地区的医保费用审核存在缺漏状况，报销标准不一致，繁多的基金流通运转给医保基金账户带来压力，导致就医结算监管工作难以稳定运行。此外，异地就医单位不受参保单位的监督和约束，许多不法分子利用这一点骗保。

二、实证研究

海南因环境优美，气候四季温暖宜人成为京津冀候鸟人群的养老圣地。为探究候鸟人群对异地就医现状的满意度以及异地医保制度的现状，我们在海南海口市展开了实地调研，采取纸质版问卷的形式进行调研，共发放219份问卷，回收219份有效问卷。

现将存在的几个现象呈现如下：

（一）医保政策不同带来的影响

各省经济情况及就医资源不相同，现阶段执行的医保政策也存在着差异。异地就医的患者不了解就医地的医保报销政策。如表1所示，很多受访者表示医保政策的不同导致个人垫付费用增多，同时导致医院在对接方面的困难，需要政府进一步的改善。

（二）宣传力度弱

调查发现77%的受访者认为医保政策的宣传力度一般甚至很少，人们没有途径得知异地就医的程序，在调研中我们发现许多人都不曾进行过异地就医备案登记，导致紧急情况下，患者变得无助被动。

（三）异地联网结算效率的态度

互联网在医疗领域的应用，提高工作效率。如表2，约46.1%的受访者认为其效率一般，随着满意度不断增加，认可人数在减少。看出，相较于互联网不普及的时代，目前认为异地联网结算处理效率较低或很低的人相对较少，但由于信息系统建设仍不够完善，网络维护技术差异大等原因，医疗信息数据缺失的情况时有发生，导致结算不及时、处理效率低下，因此认为异地联网结算效率一般的人数偏多。

（四）医保系统存在的问题

医院跨省结算窗口处理效率一般，容易發生系统奔溃，全覆盖的异地就医费用报销及时结算仍面临技术上的很大挑战。调研发现大多受访者认为当前急需解决的就是医疗费用报销难和及时结算难的问题。

三、医保异地制度的完善与展望

（一）制定规范统一的医保政策

在全国统筹范围内建立统一的药品目录、诊疗项目、服务基础设施建设信息质量标准库，一体化各地医疗政策。对各地报销比例和待遇公平公正，根据特殊情况给予政策补偿，实现异地医保制度的省级统筹，确保医保政策在同一省份范围内统一，提高异地结算对接效率。

（二）政策的宣传度

各级医院管理机构通过发放宣传册、公众号、官方网站等方式落实异地就医流程的宣传，帮助有医疗服务需求的候鸟人群了解当地医保报销制度，帮助他们进行异地就医提前备案，减少矛盾。

（三）推进异地医保信息联网互通

利用互联网在医疗卫生领域的技术优势，实现“互联网+医保”工作模式，构建“智慧医疗”体系;打破地区限制，实现医疗信息共享和数据交互;对医药信息进行统一编码，构建统一的医保信息平台和稳定的数据信息系统;实现各医院患者信息联网共享，降低医疗资源浪费。

（四）加强医保基金监管工作

建立全国异地医保监管机制，明确各级医保经办机构的监管职责，加强就医地医保经办机构考核，强化异地医保的监督管理。完善举报、严惩制度，对于骗保等行为及时打击监督，对药品定价和出售等行为进行监控，避免医疗机构及工作人员在其中谋取私利。

四、结论

为满足候鸟人群的异地就医需求，促进跨省医疗问题解决，争取全国医保统筹早日实现。本文从制定统一的医保政策、推进异地医保信息联网互通、加大政策的宣传度、加强医保基金监管工作等举措来完善异地医保制度系统，促进我国医疗改革发展。

参考文献：

[1]苏会娟.我国跨省异地就医结算研究[J].管理观察，2019 （08）：102-103.

[2]孙梅.医疗保险异地就医即时结算存在的问题与应对措施探析[J].商讯，2019 （30）：181.